2.2. ЕНДОКАРДИТ

Ендокардит - запалення внутрішньої оболонки серця (ендокарда), частіше з ураженням клапанів, що призводить до розвитку вади серця. Захворювання на ендокардит в світі складає 6 випадків на 100 тис.

Рис. 17. Збудники ендокардиту

Клініко-морфологічні форми інфекційного ендокардиту (ІЕ):

• первинний ІЕ - розвивається на незмінених (інтактних) клапанах;

• вторинний ІЕ - ураження раніше змінених клапанів (у хворих з вродженими і набутими вадами, пролапсом мітрального клапана і іншими захворюваннями клапанного апарату серця, ІЕ штучного клапана).

По клінічному варіанту протікання:

• гострий (тривалістю до 1,5 місяці);

• підгострий (триває 3-4 місяці).

Крім того, виділяють особливі форми ІЕ:

• IE у наркоманів (ураження переважно правих відділів серця, трикуспідального клапана);

• нозокоміальний (лікарняний) ІЕ (характеризується первинною резистентністю до багатьох антибактеріальних препаратів, розвивається, як правило, осіб, що мають фонові захворювання);

• старечий ІЕ (у осіб старше 70-75 років, часто атипове протікання);

• протезний ендокардит і ін.

Відповідно до класифікації В. X. Василенка, розрізняють такі клініко- етіологічні форми ендокардитів:

1) септичний (бактеріальний);

2) ревматичний;

3) ендокардити іншої етіології.

Бактеріальний (септичний) ендокардит поділяється на гострий і підгострий (затяжний).

Гострий септичний ендокардит є частим проявом гострого сепсису, який виникає після оперативного втручання, кримінального аборту, пологів, тяжкої пневмонії, ангіни, рожі тощо. Часто вхідними ворота інфекції виявити не вдається. Збудниками є високовірулентні пірогенні бактерії - золотистий стафілокок (найчастіше), гемолітичний стрептокок, пневмокок, кишкова паличка, іноді гриби. Останнім часом гострий септичний ендокардит трапляється рідко. При пневмонії, післяпологовому сепсисі переважно уражається тристулковий клапан.

Рис. 18. Ураження клапана при ендокардиті

Клінічна картина проявляється на фоні основного захворювання, сепсису (загальна слабість, озноб, головний біль, гарячка інтермітуючого або ремітуючого характеру, профузна пітливість, марення, порушення свідомості або непритомний стан, збільшена селезінка, анемія, виражений лейкоцитоз, прискорення ШОЕ) з’являються симптоми ураження серця. Останнє виявляється болем у ділянці серця, тахікардією, розширенням меж серця, послабленням II тону на аорті, появою діастолічного шуму в II міжребер’ї справа. Захворювання часто ускладняється тромбемболією в різні органи і системи.

На ЕКГ відзначається зниження вольтажу зубців, поява ознак дистрофії та гіпоксії міокарда.

Лікування гострого септичного ендокардиту таке, як і затяжного септичного ендокардиту.

Затяжний септичний ендокардит - захворювання, яке характеризується підгострим або хронічним перебігом і проявляється ураженням багатьох внутрішніх органів та систем, особливо ендокарда, зокрема клапанного апарату.

Вважається, що в більшості випадків причиною затяжного септичного ендокардиту є зеленіючий стрептокок, хоча не існує специфічних збудників цього захворювання і ним може бути будь-який із мікроорганізмів β-гемолітичний стрептокок, стафілокок, пневмокок, ентерокок, кишкова паличка, протей, гриби, L-форми, вірусно-бактеріальна асоціація тощо).

Патологічний процес частіше виникає на пошкоджених і змінених клапанах серця після ревматизму, на фоні вроджених серцевих вад.

Патогенез захворювання складний і остаточно не визначений. Не завжди вдається виявити джерело інфекції, тому виникнення затяжного септичного ендокардиту пов’язують зі зниженням захисних реакцій організму (перенесені захворювання, операції, особливо на серці, інтоксикації, пологи, аборти, порушення умов праці і побуту, хронічна перевтома тощо).

Затяжний септичний ендокардит поділяють на первинний, який виникає на незмінених серцевих клапанах, і вторинний - розвивається на змінених клапанах (спостерігається значно частіше).

Пошкоджений септичним процесом ендокард є джерелом бактеріємії, токсемії, емболії, інших порушень в організмі, що зумовлює складну і різноманітну клінічну картину захворювання. Крім цього, уражається міокард, (міокардит) судини (дифузний артеріїт), нирки (гломерулонефрит, інфаркт, амілоїдоз нирки), селезінка (підгостра септична гіперплазія, численні інфаркти), печінка (септичний гепатит, застійні явища), легені (емболи, інфаркт, пневмонія, плеврит).

Рис. 19. Ураження органів та систем при ендокардиті

Нерідко захворювання виникає поступово і проявляється загальною слабістю, нездужанням, головним болем, субфебрильною температурою тіла, посиленою пітливістю, втратою апетиту.

Захворювання може починатися гостро і проявлятись ознобом, профузним холодним потовиділенням, тяжкою інтоксикацією, вираженою гарячкою. Остання може бути постійною, ремітуючою, інтермітуючою або гектичною. Наприклад, двотижнева виражена гарячка чергується з періодами (один-два тижні) субфебрильної або нормальної температури тіла; можливе короткочасне підвищення температури до 39-40° С протягом одного-двох тижнів на фоні субфебрилітету.

При ураженні серця відзначаються біль у його ділянці, серцебиття. Іноді хворі скаржаться на біль у суглобах, кістках, животі. Постійними симптомами затяжного септичного ендокардиту є емболії, тромбози, аневризми, геморагії.

Шкіра у хворих бліда або жовтувато-сіра, кольору кави з молоком. Блідість шкіри і слизових оболонок зумовлена анемією, тоді як жовтяниця - гемолізом еритроцитів або гепатитом. У частики хворих спостерігається геморагічна висипка на шкірі, видимих слизових оболонках. Іноді спостерігається потовщення кінцевих фаланг пальців рук у вигляді барабанних паличок, нігті при цьому набирають вигляду годинникових скелець.

Рис. 20. Геморагічна висипка Рис. 21. Вузлики Ослера

a - нігті у вигляді годинникових скелець;

c, d - висипка на шкірі;

в - висипка видимих слизових оболонках

Під час пальпації можна виявити вузлики Ослера - червонуваті вузликоподібні ущільнення шкіри діаметром до 1,5 см. Вони переважно виявляються на долонях, підошвах, пальцях, болісні при натисканні на них. Пульс ритмічний, високий, швидкий, артеріальний тиск знижений. При пальпації живота у 90% хворих відзначається збільшення печінки, а в 40% випадків - селезінки.

У крові виявляється гіпохромна анемія, анізоцитоз, у третини хворих - лейкопенія, а у четвертої частини - лейкоцитоз зі зсувом вліво. Різко 64

прискорена ШОЕ.

Лікування затяжного септичного ендокардиту включає адекватну терапія антибіотиками і своєчасне оперативне втручання. В останні роки основним методом лікування септичного ендокардиту вважається хірургічна операція, яка дає змогу повністю усунути джерело інфекції добитися одужання хворого.

Прогноз септичного ендокардиту несприятливий навіть при наявності широкого арсеналу сучасних лікувальних методів. Погіршують прогноз ускладнення: серцева недостатність, емболія мозкових, коронарних і легеневих артерій, печінкова і ниркова недостатність, крововиливи, прогресуюча інфекція.

Інфекційний ендокардит слід підозрювати у кожному випадку лихоманки невідомого генезу, що супроводжується шумом у серці. Класична ознака інфекційного ендокардиту - це зміна характеру існуючого шуму або поява нового в поєднанні з постійною лихоманкою.

Засоби фізичної реабілітації на стаціонарному лікуванні при ендокардиті є протипоказом, так як можуть провокувати ріст мікроорганізмів, виникненню аритмій, гострої серцевої недостатності.

Хворі повинні знаходитися в стаціонарі до досягнення повної ремісії, після чого рекомендується направляння в спеціалізований кардіологічний санаторій де можливе застосовування ЛФК (ранкова гігієнічна гімнастика, дозована ходьба, фізичні вправи з навантаженням малої і середньої інтенсивності) з метою підвищення толерантності до фізичних навантажень.

Лікувальний масаж призначають у постільному режимі для зменшення застійних явищ на периферії, активації екстракардіальних чинників кровообігу, стимуляції трофічної та скорочувальної здатності міокарду, підняттям загального тонусу організму. Масажують нижні та верхні кінцівки, використовують поверхневе погладжування, ніжні розтирання. У випадках ексудативного запалення суглобів їх не масажують. У подальшому можна

застосовувати сегментарно-рефлекторний масаж, діючи на паравертебральні зони верхньогрудних і нижньошийних спинномозкових сегментів.

Санаторне лікування проводиться в умовах спеціалізованого кардіологічного санаторію в стані стійкої ремісії в якості післялікарняного етапу реабілітації. Курортне лікування протипоказано.

Контрольні запитання і завдання:

1. Дайте визначення поняття «ендокардит».

2. Етіологія, патогенез та основні клінічні прояви ендокардиту.

3. Засоби ФР при ендокардиті.

4. Особливості застосування лікувальної фізичної культури при ендокардиті.

5. Особливості застосування масажу при ендокардиті.

6. Особливості застосування фізіотерапії при ендокардиті.

7. Складіть орієнтовний комплекс ЛФК для хворого на ендокардит.

2.3.