Глава 10 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает антропо­нозную инфекцию с преобладанием контактного механиз­ма передачи возбудителя. Она характеризуется прогресси­рующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний.

Основные вопросы темы

1. Характеристика возбудителя ВИЧ-инфекции.

2. Источник возбудителя инфекции.

3. Механизм передачи, пути и факторы его реализации.

4. Контингенты возможного риска заражения.

5. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

6. Профилактика ВИЧ-инфекции и меры борьбы с ее распро­странением.

7. Права и обязанности ВИЧ-инфицированных.

Характеристика возбудителя. Вирус иммунодефицита чело­века (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus).

Известно 7 видов лентивирусов, из которых 6 являются па­тогенными для животных и лишь один (ВИЧ) вызывает забо­левание человека. Вирус иммунодефицита человека (Human immunodificiency virus — HIV) был выделен в 1983 г. во Фран­ции в институте Пастера из лейкоцитов крови пациента с лимфаденопатией.

Описано 2 серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различаю­щиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наи­большее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, кото­рый доминирует в современной пандемии. Территориальное распространение ВИЧ и поражаемые группы населения при­ведены на схеме 10.1.

Штаммы вируса иммунодефицита человека первого серо­типа разделены на три ipynnbi: М, N, О.

В группе М выделено 10 субтипов, обозначенных: А, В, С, D, Fl, F2, J, Н, G и К.

В естественных условиях ВИЧ может сохраняться в высу­шенном биосубстрате в течение нескольких часов, в жидко­стях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких как кровь и эякулят, в течение нескольких дней, а в заморо­женной сыворотке крови — до нескольких лет.

Нагревание до температуры 56 °С в течение 30 мин приво-

Схема 10.1. ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИЧ И ПОРАЖАЕМЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ

дит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, при 70—80 °С вирус гибнет через 10 мин; через 1 мин инактивиру­ется 70 % этиловым спиртом, 0,5 % раствором гипохлорита натрия, 1 % глутаральдегидом, 6 % перекисью водорода. ВИЧ относительно малочувствителен к УФ-облучению, ионизи­рующей радиации.

Источник возбудителя инфекции. Источник — ВИЧ-заражен- ный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации. Вирус иммунодефицита человека может на­ходиться во всех биологических жидкостях (кровь, сперма, ва­гинальный секрет, грудное молоко, слюна, слезы, пот и др.), преодолевает трансплацентарный барьер. Однако содержание вирусных частиц в биологических жидкостях различно, что и определяет их неодинаковое эпидемиологическое значение.

Механизм передачи. Передача ВИЧ осуществляется сле­дующими механизмами: естественными — контактным, вер­тикальным и искусственным (артифициальным). Пути реали­зации механизмов передачи возбудителя разнообразны: поло­вой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный). Доминирующим ме­ханизмом передачи возбудителя является контактный, реали­зуемый половым путем. Основная роль полового пути переда­чи обусловлена высокой концентрацией вируса в сперме и ва­гинальном секрете.

Реальность передачи ВИЧ в направлении мужчина — муж­чине, мужчина — женщине и женщина — мужчине общепри­знанна.

Вертикальный механизм передачи ВИЧ реализуется в 25 — 35 % случаев у инфицированных беременных. Заражение ре­бенка может произойти и во время акта родов, а также при грудном вскармливании, причем передача вируса идет не только от инфицированной матери ребенку, но и от инфици­рованного ребенка кормящей женщине.

Вирус иммунодефицита передается при переливании ин­фицированной цельной крови и изготовленных из нее про­дуктов (эритроцитной массы, тромбоцитов, свежей и заморо­женной плазмы).

В условиях стационара парентеральный путь передачи ВИЧ ассоциирован с вероятностью заражения пациентов и меди­цинского персонала. Наиболее активно этот путь реализуется среди "инъекционных" наркоманов.

Относительно редкими, но возможными вариантами зара­жения являются трансплантация органов, тканей и искусст­венное оплодотворение женщин.

Передача ВИЧ воздушно-капельным, пищевым, водным, трансмиссивным путями не доказана.

Важная роль в распространении ВИЧ-инфекции принадле­жит разнообразным факторам демографического, медицин­ского, социального, экономического, культурного и поведен­ческого характера.

Контингенты возможного риска заражения. Степень риска инфицирования ВИЧ неодинакова для различных групп насе­ления, соответственно можно выделить контингенты высоко­го риска заражения: гомо-, бисексуалисты, "инъекционные нар­команы", реципиенты крови и ее продуктов, проститутки, бро­дяги, сторонники свободной любви, персонал гостиниц, воз­душных линий международного транспорта, военнослужащие, моряки, иммигранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы.

Риск инфицирования медицинских работников зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Установлено, что про­фессиональное заражение может произойти в результате слу­чайных уколов острыми медицинскими инструментами, кон­таминированными возбудителем, реже — при попадании кро­ви на слизистые оболочки или на кожу и слизистые оболочки.

В обобщенном виде взаимоотношения между контингента­ми риска инфицирования ВИЧ и путями, реализующими ме­ханизмы передачи возбудителя, представлены на рис. 10.1.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции высока и определяется гено-, фенотипическим полиморфизмом индивидуумов, что

Рис.

Условные обозначения: круг А — все население данной территории (страны), Б — сексуально активная часть населения, В — бисексуаль­ная часть населения, Г — го­мосексуальная часть населе­ния, Е — наркоманы; сектор Ж — женская половина на­селения; М — мужская по­ловина населения; черные стрелки — возможное на­правление половой передачи ВИЧ, белые — возможное направление парентеральной передачи ВИЧ при употреб­лении наркотиков.

может проявиться как в полном (или неполном) ограничении возможности инфицирования ВИЧ, так и в ускорении либо снижении темпов развития клинических симптомов инфек­ции. Описано три гена (CCR5, CCR2 и SDF1), контролирую­щих синтез молекул и участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина.

Эпидемический процесс характеризуется распространением инфекции ВИЧ на всех континентах, ростом числа зарегист­рированных инфицированных лиц, больных и погибших от СПИДа.

Впервые синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) был описан в 1981 г. Долгие годы ВИЧ-инфекцию и ее заклю­чительную стадию СПИД рассматривали как болезнь гомо­сексуалистов и наркоманов. В настоящее время ВИЧ/СПИД — важнейшая медико-социальная проблема, так как число забо­левших и инфицированных продолжает неуклонно расти во всем мире.

В начале 80-х годов XX столетия наибольшее число зареги­стрированных случаев ВИЧ-инфекции приходилось на Цен­тральную Африку и США, а к концу 2000 г. в эпидемию уже вовлечены все континенты. В странах Африки к югу от Саха­ры число взрослых и детей, существующих с ВИЧ/СПИДом, составило 25,3 млн. На Ближнем Востоке и севере Африки за­регистрировано 400 тыс. ВИЧ-инфицированных, а в Южной и Юго-Восточной Азии — 5,8 млн человек; 640 тыс. — в Тихо­океанском регионе и странах Восточной Азии. На американ­ском континенте, включая страны Карибского бассейна, вы­явлено 2,36 млн больных ВИЧ-инфекцией; в странах Восточ­

ной Европы и Центральной Азии — 700 тыс., а в Западной Европе — 540 тыс.

Таким образом, согласно экспертным оценкам ВОЗ в 2000 г., число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире состави­ло 53 млн, причем 600 тыс. приходилось на детей. В после­дующее десятилетие при отсутствии эффективного антиретро­вирусного лечения и ухода эти лица пополнят ряды тех, кто уже умер от СПИДа, не менее 4,3 млн из них будут дети, ко­торые не доживут до своего 15-летия. С момента первого кли­нического случая СПИДа умерло уже около 22 млн человек.

В России ВИЧ-инфекцию регистрируют с 1986 г., первона­чально среди иностранцев, преимущественно выходцев из Африки, а с 1987 г. и среди граждан бывшего СССР. В 1998— 2000 гг. больные и ВИЧ-инфицированные выявлены в 87 из 89 административных регионов Российской Федерации.

Зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции были обуслов­лены различными генетическими вариантами ВИЧ-1 (подти­пы А, В, С, D, G, Н), а также рекомбинантной формой CRF01-AE. Однако до 93 % всех зарегистрированных случаев было вызвано ВИЧ-1 подтипом А.

С 1997 г. среди наркоманов выявлено три варианта вируса: подтипы А, В и рекомбинантная форма CRF04-AB. Рекомби­нантный вариант ВИЧ (CRF04-AB) преобладает в циркуляции на территории Калининградской области.

До середины 90-х годов основным путем передачи ВИЧ был половой, что определяло своеобразие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Со второй половины 1996 г. веду­щий путь передачи ВИЧ меняется. На первое место выходит "инъекционный" — среди наркоманов, практикующих внутри­венное введение психоактивных веществ. В конце XX в. в Российской Федерации показатель инфицированное™ среди наркоманов достиг 1056,38 на 100 тыс. обследованных, т. е. инфицированы ВИЧ не менее 1 % всех потребителей психо­тропных веществ.

Отмечено увеличение беременных, инфицированных ВИЧ, что привело к росту числа детей, рожденных ВИЧ-инфициро­ванными матерями.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация обусловлена продолжающимся распространением наркомании, снижением нравственного уровня, рискованным сексуальным поведением лиц молодого возраста.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ее административно-территориальное распространение в РФ приведена на рис. 10.2, 10.3.

Рис. 10.2. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Российской Федерации.

Рис 10.3. Распределение зарегистрированных случаев ВИЧ-инфек­ции на территории Российской Федерации на 31.12.98 г.

Рис. 10.4. Передача ВИЧ от первого больного СПИДом российского гражданина К. в период до 1996 г. (по В. В. Покровскому).

Условные обозначения: точечная линия — использование одного и того же нестерильного медицинского инструмента для парентерального введения ле­карственных препаратов или наркотиков; кружок символизирует женщину, квадрат — мужчину, черный кружок или квадрат — серопозитивных к ВИЧ, кружок или квадрат с вопросом — идентифицированных, но не обследован­ных по тем или иным причинам лиц, цифра около кружка или квадрата — порядковый номер лица.

Сведения о заболеваемости изменяются достаточно быст­ро, достоверность их зависит от качества использованных ди­агностических систем и контингентов обследуемых лиц. Ос­новная группа больных — лица молодого возраста, чаще муж­чины. Наибольшая летальность отмечена также в молодом возрасте. Особенностью инфекции является длительный ин­кубационный период, он может продолжаться от 2—7 нед до 3 мес, в отдельных случаях — до 1 года. Эпидемиологические расследования свидетельствуют о гнездности заболеваний, группирующихся вокруг одного источника, например полово­го партнера (рис. 10.4) или (в прошлом) донора крови,

спермы.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза

ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно­генетический (ПЦР) и серологический (ИФА, иммунный блоттинг) методы. Стандартная и наиболее доступная проце­дура — выявление антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блотгинга.

Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед до 3 мес с момента заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняет­ся до 6 мес и более. При выявлении первого положительного результата в ИФА анализ проводят еще дважды с разными се­риями ИФА тест-системы. Если в этом случае получен поло­жительный ответ, сыворотку крови направляют на исследова­ние методом иммунного блотгинга. Результаты иммунного блотгинга могут быть оценены как положительные, сомни­тельные и отрицательные.

Для диагностики ВИЧ-инфекции имеется тест-система для постановки полимеразной цепной реакции — количественный вариант, который позволяет оценить репликативную актив­ность ВИЧ, т. е. определить вирусную нагрузку. В стадии пер­вичных проявлений вирусная нагрузка составляет обычно не­сколько тысяч копий в 1 мкл. В стадии вторичных заболева­ний уровень размножающегося ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мкл и миллиона — при СПИДе.

Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии бо­лезни является плохим прогностическим признаком, свиде­тельствующим об агрессивности вируса.

У детей для установления или исключения врожденной ВИЧ-инфекции требуется длительный период наблюдения (не менее 3 лет). Обнаружение антител к ВИЧ у ребенка в первые 6—12 мес после рождения не позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию, так как это могут быть материнские антите­ла. Только обнаружение антител у ребенка в возрасте 18 мес и старше может свидетельствовать о ВИЧ-инфекции.

При сообщении больному диагноза ВИЧ-инфекции, выяв­ленной впервые, следует предусмотреть психологическую по­мощь.

ПРОФИЛАКТИКА И МЕРЫ БОРЬБЫ

С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилакти­ческих и противоэпидемических мероприятий. Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

• разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

• контроль переливаемой крови и ее препаратов;

• предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

• оказание медицинской помощи и социальной поддерж­ки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регла­ментируется правовыми документами и, согласно рекоменда­ции ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профи­лактики ВИЧ-инфекции.

Первичный уровень — ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска за­болевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень — раннее выявление больных ВИЧ-ин­фекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ-инфек­цией.

Третичный уровень — диспансерное наблюдение и реабили­тация заболевших ВИЧ/СПИДом.

С 1990 г. в РФ начала функционировать специализирован­ная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, вклю­чающая центры по профилактике и борьбе со СПИДом (СПИД-центры), скрининговые лаборатории, кабинеты пси­хосоциального консультирования и добровольного (аноним­ного) обследования на ВИЧ—кабинет профилактики ВИЧ (схема 10.2).

СПИД-центр осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает выявление ВИЧ-инфи­цированных и больных СПИДом путем скрининга групп рис­ка; проведение эпидемиологического расследования всех вы­явленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧ-инфицирова- ния; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, про­веденных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицирован­ных ведется по трем основным направлениям: в период эмо­ционального кризиса (кризисное консультирование), по ре­шению проблемы и по принятию решения.

Профилактика ВИЧ-инфекции среди медицинского персона­ла. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение сле­дующих нормативных правил:

• при выполнении любых манипуляций медицинского ха­рактера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, ша­почку, одноразовую маску (а при необходимости — оч­ки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в

Схема 10.2. СТРУКТУРА СЛУЖБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ВИЧ/СПИДОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

которых за пределы отделения, лабораторий, манипуля­ционных кабинетов и др. запрещается;

все манипуляции, при которых может произойти загряз­нение рук кровью, сывороткой крови или другими био­логическими жидкостями, проводить в двойных резино­вых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, сня­тые единожды, повторно не используют из-за возмож­ности загрязнения рук. В процессе работы перчатки об­рабатывают 70 % спиртом или любыми другими дезин­фицирующими препаратами, обладающими вирулицид- ным действием;

работники всех медицинских специальностей должны соблюдать меры предосторожности при выполнении ма­нипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры, сепарационные диски и камни для препаровки зубов и т. д.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

при повреждении кожных покровов необходимо немед­

ленно обработать перчатки дезинфицирующим раство­ром и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, об­работать их 70 % спиртом и смазать ранку 5 % раство­ром йода. При загрязнении рук кровью следует немед­ленно обработать их в течение не менее 30 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70 % спирт, 3 % раствор хлорамина, йодо- нат, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);

• при попадании крови или других биологических жидко­стей на слизистые оболочки глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; слизистую оболочку носа — обработать 1 % раствором протаргола; слизистую оболочку рта — прополоскать 70 % раствором спирта или 0,005 % раствором марган­цово-кислого калия или 1 % раствором борной кислоты;

• при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и кон­такта с предметами для ухода за ним. При необходимо­сти выполнения работы все поврежденные участки кожи должны быть закрыты;

• поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатыва­ют дезинфицирующими средствами, обладающими ви- рулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

• при попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места зали­вают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Ис­пользованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфи­цирующим раствором или в бак для последующего авто­клавирования;

• употреблять пищу, курить и пользоваться косметикой разрешается только в специально отведенных для этих целей изолированных помещениях.

Все рабочие места (например, в стоматологическом каби­нете) должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой первой помощи (Приложение 13). Для избежания инфицирования медицинского работника и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуля­ций необходимо соблюдать:

• тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;

• после процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и ко­жей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя хи­рургические очищающие растворы. При их отсутствии — мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;

• после процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;

• перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;

• одноразовые перчатки обязательны;

• врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;

• при подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач- стоматолог должен надеть хирургический халат и ша­почку, закрывающие волосы;

• при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожно­сти;

• особые меры предосторожности соблюдают при обраще­нии с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);

• использовать одноразовые инструменты только один раз;

• прополаскивание рта пациентом перед продедурой зна­чительно снижает количество микроорганизмов в аэро­золях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорга­низмов в аэрозолях на 75 %, а применение специальных полосканий для полости рта — на 98 %;

• медицинский работник должен относиться к крови и другим биологическим жидкостям организма как к по­тенциально заразному материалу.

Права и обязанности ВИЧ-инфицированных. В России дей­ствует Федеральный закон О предупреждении распростране­ния в Российской Федерации заболевания, вызванного виру­сом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 1995 г. В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересован­ных лиц. Государство всем ВИЧ-инфицированным гарантиру­ет доступность медицинского освидетельствования для выяв­ления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специали­

зированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профи­лактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения переме­щения их по стране, приема на учебу и работу.

Очерчен круг обязанностей ВИЧ-инфицированного. Ста­тья 13 этого закона предусматривает уголовную ответствен­ность за заражение ВИЧ-инфекцией.