Проблемы иммунопрофилактики

1. Биогенное происхождение вакцинных препаратов. Выпуская живые аттенуированные вакцины, полученные в лабораториях, в челове­ческую популяцию невозможно контролировать дальнейшую эволюцию

вакцинных штаммов в сторону повышения их вирулентности и генетиче­ских рекомбинаций с другими микроорганизмами.

2. Персональный эффект и риск. К настоящему времени изучены причины различной отвечаемости людей на антигены (и естественные инфекции, и вакцины). Сила иммунного ответа зависит от индивидуаль­ного набора генов ГКГС, продукты которых отвечают за распознавание и презентацию антигенов. В ходе эволюции отбирались аллели генов ГКГС, обеспечивающие надлежащую презентацию и распознавание важ­нейших антигенных структур. Поэтому достаточный по силе иммунный ответ развивается у большинства вакцинируемых.

Поскольку все большее число людей на Земле подвергается вакцина­ции, то соответственно возросло и число неблагоприятных реакций, включающих как истинные реакции на вакцины, так и совпадающие с вакцинацией, но не вызванные ею. Персональный риск неблагоприят­ных последствий непрогнозируем для конкретного человека, даже если большинству других такая вакцинация вреда не приносит. В большинстве случаев причина поствакцинальных осложнений — особенности организ­ма, а не плохое качество препарата. И врачу, и пациенту следует знать о возможном риске вакцинации и четко понимать несопоставимость потенциального вреда вакцинации и самого заболевания, что неопровер­жимо доказала история человечества в эпоху иммунизации.

3. Излишняя иммунизация неоправданна с точки зрения меди­цинской этики и экономичности. В связи с постоянной циркуляцией некоторых возбудителей происходит естественная иммунизация людей без вакцинации. Некоторые из них имеют высокий исходный уровень антител и не нуждаются в вакцинации. Другие лица дают высокие титры антител при вакцинации и не требуют ревакцинации.

В последнее время отмечается рост числа лиц с ИДС, активная им­мунизация которых малоэффективна, а более оправдана пассивная имму­нопрофилактика. Поэтому желательным, но на сегодняшний день невоз­можным для всех, является превакцинальный скрининг — серологиче­ское обследование лиц, подлежащих вакцинации, на предмет наличия иммунитета к данной инфекции. Обычно целью превакцинального скри­нинга является выявление неиммунных (серонегативных по отношению

к возбудителю конкретной инфекции) лиц. Делается это для подбора вакцинируемых контингентов на стадии испытания вакцины или же для экономии вакцины, когда ожидается, что в популяции может быть много серопозитивных, например, к ВГА. В редких случаях превакцинальный скрининг проводят из-за нежелательности подвергать дополнительной аллергизации, связанной с прививками, иммунных лиц. Это позволяет определить необходимость иммунизации, отменить дальнейшую вакци­нацию у лиц с напряженным иммунитетом или, наоборот, принять меры по усилению иммунного ответа у прививаемого. В первую очередь прин­ципы индивидуальной вакцинации следует распространить на группы риска (хронические больные, страдающие аллергией, больные с иммуно­дефицитами, беременные, медработники и др.).

В ходе превакцинального скрининга также можно выявить индиви­дуумов с иммунодефицитными состояниями, при которых живой агент может вызвать генерализованную инфекцию. Проведение превакциналь- ного скрининга на многочисленных группах населения — трудоемкое и дорогостоящее мероприятие, поэтому в повседневной практике к нему прибегают не часто.

4. Потенциальная опасность биотерроризма. Следует помнить, что ликвидация инфекций сопряжена с возможной потенциальной опасностью использования оставшихся в музейных коллекциях вакцинных штаммов в качестве биологического оружия. Примером является ликвидация нату­ральной оспы: люди, переболевшие натуральной оспой в 50-е гг. ХХ в., постепенно умирают. С 1981 г., согласно рекомендациям ВОЗ, вакцина­ция новорожденных против натуральной оспы отменена. Оба факта привели к существенному снижению иммунной прослойки. С тех пор постоянно расширяется группа неиммунных лиц, являющихся удобным объектом биотерроризма. В то же время образцы вируса натуральной оспы продолжают сохраняться как экспонаты в 2-3 микробиологических музеях (США, Россия), а вирус натуральной оспы находится в реестре биологического оружия.

5. При применении гомологичных сывороток и иммуноглобули­нов возможны инфекционные осложнения, хотя на практике они встречаются крайне редко. Для предупреждения парентеральных инфек­ций, в первую очередь вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, тестирова­ние препаратов должно проводиться серологическими и молекулярно­генетическими методами. Однако, несмотря на значительный прогресс в области контроля инфекционной безопасности, нельзя исключить веро­ятность заражения реципиента инфекциями, передающимися с кровью, так как любые методы исследования имеют ограничения по чувствитель­ности. Кроме того, существует серонегативный период заболевания, в ко­

тором антитела в сыворотке еще отсутствуют, несмотря на наличие инфекционного агента.

Учитывая эти обстоятельства, введение гомологичных препаратов должно проводиться только по абсолютным жизненным показаниям.

6. Инфекционные болезни продолжают уносить жизни людей, многих оставляют инвалидами. Ежегодно около 2 млн человек в мире умирают от заболеваний, предупреждаемых с помощью широко распро­страненных вакцин, в т. ч. в Европейском регионе — около 30 000 детей младшего возраста.

Несмотря на то, что вирус полиомиелита не встречается в Америке и Европе, он распространен в развивающихся странах Азии и Африки. Инфекции не признают географических преград и государственных границ. Эпидемия, разразившаяся в любой точке земного шара, представ­ляет угрозу и для жителей других стран. Поэтому срок глобальной лик­видации полиомиелита, запланированный на 2000 г., был перенесен.

Серьезными проблемами для развивающихся стран продолжают ос­таваться корь, краснуха, дифтерия, коклюш и столбняк новорожденных. Программой ВОЗ, в которой принимают участие все 52 страны Европей­ского региона, в том числе Беларусь, определена цель эрадикации кори и краснухи к 2010 г.

Отсутствие достаточного запаса вакцин и слабость систем здраво­охранения во многих странах представляют дополнительные проблемы. Поэтому финансируемые государством программы иммунизации должны быть нацелены на снижение цены вакцин и их доступность всем слоям населения.

Перспективы внедрения новых вакцин в календарь прививок в Беларуси: вакцины против пневмококковой инфекции, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, папилломатоза. В Беларуси существует острая необходимость в вакцинах против стрептококковых инфекций, ВИЧ- инфекции, герпеса, паразитарных заболеваний.

7. Отказ от прививок в связи с боязнью развития поствакциналь­ных реакций и осложнений и снижение иммунной прослойки.

Фундаментальной основой предупреждения инфекционных заболе­ваний являются программы иммунизации. Однако успехи иммунопрофи­лактики и обусловленное ими снижение заболеваемости инфекциями способствуют самоуспокоению родителей и медработников и потере ими бдительности в отношении плановой иммунизации.

В представлении рядовых граждан многие инфекционные болезни отошли в прошлое. Они полагают, что поскольку некоторые болезни

встречаются редко, они уже не представляют угрозы, а вакцинация более опасна, чем сама болезнь.

Долгое время количество противопоказаний к вакцинации непрерыв­но расширялось. Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения о противопоказаниях к вакцинации не всегда охватывают весь круг вопросов, встающих перед врачом. Часто медработники недооценивают риск инфекций и чрезмерно преувеличивают опасности, связанные с вак­цинацией. А при появлении поствакцинальных реакций идет отрицатель­ная реакция со стороны родителей и средств массовой информации.

Несмотря на все преимущества иммунизации, в мире набирает силу антипрививочная пропаганда, часто основанная на непомерных преувели­чениях, эмоциональная и рассчитанная на отсутствие профессиональной осведомленности. У доверчивого слушателя возникает иллюзия: если завтра запретить все прививки, то настанет новая счастливая жизнь без аллергии, аутоиммунопатологии и злокачественных опухолей. Все инфекционные заболевания, включая бешенство и туберкулез, станут лег­кими и самоизлечимыми. Это приводит к отказам от вакцинации по неме­дицинским основаниям, снижению иммунной прослойки. При этом даже в обеспеченных и образованных слоях населения уровень охвата привив­ками бывает невысок.

Существуют бесспорные фактические данные о том, что болезни вновь появляются при снижении уровня охвата прививками. В связи с не­удовлетворительным уровнем охвата вакцинацией и резким снижением коллективного иммунитета за последние годы имели место крупные вспышки вакциноуправляемых инфекций. Борьба с крупномасштабными вспышками заболеваний требует больших экономических затрат.

Вспышка дифтерии в Европе в 90-х гг. XX в., в том числе в России и Беларуси. Пик эпидемии дифтерии в странах СНГ пришелся на 1994­1995 гг., когда за год регистрировалось до 50 000-100 000 заболевших и 5000 умерших. В Беларуси в период 1990-1996 гг. было зарегистрировано 965 случаев заболевания дифтерией, в том числе 28 с летальным исходом. Только в 1995 г. дифтерией заболело 332 человека, 14 из которых умерли. К моменту начала эпидемии дифтерии в Беларуси защитные титры антител имели 37 %, наиболее защищенными были 18-29-летние.

В то же время в Германии у 20,9 % здоровых добровольцев не было выявлено защитного титра противодифтерийных антител, а наиболее высокий риск дифтерии регистрировался в возрасте 41-50 лет. В Канаде иммунитет к дифтерии был ниже протективного уровня у 20,7 % взрос­лых. Напротив, в США в период 1980-1995 гг. был зарегистрирован лишь 41 случай дифтерии.

Вспышки кори в странах Центральной и Западной Европы в 2002-2004 гг. В период вспышек в Европе было зарегистрировано более 100 000 случаев кори. В 2003 г. корь в странах Европейского региона унесла 4850 молодых жизней.

Еще более тревожной тенденцией является импортирование болез­ней из эндемичных районов в районы, свободные от болезней. Так, заре­гистрированная в 2006 г. в Беларуси вспышка кори, в которой переболело 149 человек, стала результатом многочисленных заносов инфекции из соседней Украины, где количество случаев кори превышало 44 000.

С целью повышения уровня информированности населения о необ­ходимости защиты против инфекционных заболеваний и преимуществах вакцинопрофилактики во всех странах Европейского региона, в том числе в Беларуси, по инициативе Европейского регионального бюро ВОЗ, с 2005 г. ежегодно проводятся Европейские недели иммунизации (ЕНИ).

Для повышения профессионального уровня медицинского персонала по вопросам иммунопрофилактики организуются тематические совеща­ния и конференции. Особое внимание во время проведения ЕНИ уделяет­ся вопросам иммунизации мигрантов, прибывших на постоянное место жительства.

Для повышения медицинской грамотности населения в период про­ведения ЕНИ организуется работа «горячих линий», проводятся консуль­тации специалистов, организуются пресс-конференции и круглые столы по проблемам иммунизации с участием медицинских работников. Преду­сматривается размещение публикаций и выступлений в средствах массо­вой информации, издание и распространение информационных материа­лов, посвященных иммунопрофилактике.