Оценки по поведению[149].

3.5.1.1. Общеизвестно и практически общепринято, что в осно­вании развития эпидемии ВИЧ/СПИД и во многом эпидемии ТБ ле­жат поведенческие факторы. В отношении ТБ и его распространения относительно поведения говорили и говорят много меньше.

Тема неприятная. Например, ясно, что места заключения есть рассадник туберкулеза. Это знают все. Но что, из этого следует? Ги­гантская реформа мест заключения - это не только технические нова­

ции. Это и во многом социальные трансформации. Общество и госу­дарство должно менять свое отношение к тому, что есть преступление и наказание. На это, ради «какого-то туберкулеза» не идет. Следствие

- удивительно высокие темпы развития эпидемии ВИЧ/СПИД и ТБ.

Это ведь также есть поведение? И поведение власть предержа­щих. И поведение всего общества. И поведение тех, кто попадает в места заключения. Но тема не поднимается. Создана строго опреде­ленная среда, в которой туберкулез нашел свой родной дом. Но эта среда не модифицируется. Фтизиатры на эту тему также не особенно распространяются, хотя много говорят о роли социального фактора в развитии эпидемии ТБ.

В отношении ВИЧ/СПИД поведенческий фактор принято ин­терпретировать в индивидуальном плане. Якобы ничто не заставляет человека вести рискованный образ жизни и становиться ВИЧ- инфицированным. Строго говоря, это не вполне корректно. Есть ло­кальные стандарты поведения. Многие стандарты поведения носят вполне рискованный характер. Но они воспринимаются как норма по причине своей массовости. Когда человек оказывается ВИЧ- инфицированным, ему говорят, что виноват он.

Тема такого рода противоречивости и странности интерпрета­ции поведенческого фактора в высшей степени важна именно для Одессы, которая есть конкретным примером в данном тексте. Одесса

- город, безусловно, колоритный. Его колоритность носит устойчивый характер. Она сохраняется на протяжении исторически значимого времени. Никакие политические перемены не отражаются на специ­фике Одессы.

С одной стороны, это хорошо. С другой стороны, следствием стабильности «одесского образа жизни» в условиях пандемии ВИЧ/СПИД и каскада следствий, вытекающих из нее, являются уди­вительно высокие показатели ВИЧ-инфицированности населения. Можно говорить относительно низкой адаптивности населения имен­

но к условиям данной эпидемической ситуации. Устойчивость мест­ного колорита оборачивается чрезвычайно неблагоприятной эпидеми­ческой ситуацией в городе. Оценки по поведению ставит эпидемия.

Кто хочет объективно проанализировать одесские особенности поведения? Все само по себе. Одесская специфика - сама по себе. Эпидемия - сама по себе. Но в реальности показатели по ВИЧ/СПИД не могут быть сами по себе. Они есть тень от особенностей массового поведения. Эпидемия ВИЧ/СПИД и эпидемия ТБ требуют организо­ванности от общества и государства. Они требуют корректного и объ­ективного пересмотра доминирующих моделей поведения.

3.5.1.2. Есть громадный и очень негативный опыт попыток про­филактики распространения ВИЧ и ТБ, в основании которого лежат именно провалы, связанные с непониманием сути поведенческого фактора данной эпидемии.

Эта декларация встречается множество раз и повторяется с на­чала 1980-х годов. Как тогда казалось, остановить данную эпидемию очень просто. Она постоянно интерпретировалась как явление кратко­временное. Когда она стала явлением уже не кратковременным, а средневременным, то ее стали сводить к некоторым группам риска. Например, стали говорить о трех “H”, в которые включались гомосек­суалисты, гаитяне и гемофилики.

Важно и то, что в самой эпидемиологии есть очень противоре­чивое и непоследовательное понимание поведенческого фактора в распространении различных инфекций. Тяжелый случай, связанный именно с ВИЧ/СПИД, просто корректно не оценивается. Любой на­блюдатель, приступая к исследованию пространственно-временного обыденного поведения в связи с данной эпидемией, должен очень четко определить свои позиции. Есть множество противоречий в них самих.

Как итог исследования и неэффективной профилактики, можно все «свалить» на народонаселение, которые, как герои М.Е. Салтыко­ва-Щедрина, ничего не понимают. Но такая позиция будет некоррект­ной. Нужно ответить на следующие вопросы.

• Что наблюдатель (эпидемиолог) понимает под поведением?

• На основании каких методов он собирается исследовать по­ведение и в какой связи с реальным (естественным) поведе­нием состоят его методы? Они действительно дают возмож­ность его понять или только дают набор индикаторов, кото­рыми можно манипулировать, скажем, для получения мате­матически точного результата? В какой связи с естественным поведением состоит этот математически точный результат?

• В чем специфика исследования поведения и поведенческого фактора именно в связи с ВИЧ/СПИД? Насколько корректно осмысливается поведенческий фактор в развитии эпидемии ТБ? Может быть, мы имеем дело с некой группой инфекций и, соответственно, нужно разрабатывать общий подход к ис­следованию поведенческих оснований их диффузии?

3.5.1.3.

вероятности инфицирования. Это важно по причине того, что одно и то же действие, поведение может давать принципиально различные инфекционные последствия, скажем, в Одессе и в другом месте, где показатели ВИЧ-инфицированности населения не столь высоки.

К определенной части инфекций и эпидемических процессов та­кое сведение человека фактически к уровню узконосой обезьяны вида Homo sapiens, которая интуитивно тянется к чему-то здоровому и от­шатывается от чего-то нездорового, было приемлемо. Понятно, если кто-то кашляет или чихает через каждые три минуты, к нему мало кто интуитивно тянется. Скорее, наоборот. Это естественные реакции. Они в полной мере представлены и в мире других обезьян. Скажем, самки некоторых видов обезьян категорически игнорируют самцов, больных малярией. Естественная реакция.

Но все эти естественные реакции проявляется только на уровне видимых и кратковременных инфекций. У некоторых инфекций есть зримые выражения в виде мокроты из носа, изменения цвета лица у больного и так далее.

К медленным инфекциям люди отнеслись совершенно иначе. Здесь не проявились многочисленные правила предосторожности, вы­работанные культурой. Здесь не существуют карантины, которые бы­ли всегда. Есть множество примеров того, что в самых различных культурах отношение к чужеземцам было опасливое. В основании были опасения и эпидемического характера. Практически во всех культурах была кратковременная изоляция чужеземцев. Внешне это выглядело как откровенная «дикость». Например, активную роль в та­кого рода кратковременной изоляции чужеземца играл местный ша­ман или неважно как назывался человек, занимавшийся «идеологиче­ской» работой.

У этой «дикости» была масса оснований инфекционного харак­тера. Есть большое количество примеров того, сколь серьезно постра­дали люди различных культур именно из-за приносимых к ним со

стороны инфекций. Но это прошлое, и в отношении ВИЧ/СПИД ниче­го подобное не сработало. Не может быть карантина на пару лет.

Помимо признания того, что в эпидемиологии ВИЧ/СПИД мы имеем дело не с индивидом, а личностью, есть и иной методологиче­ский и теоретический аспект. В детали вдаваться не стану, но основ­ное в том, что в рамках современной эпидемиологии нет желания ис­следовать естественное обыденное поведение людей в той обыден­ной среде, в которой человек проводит громадную часть своей жизни. При исследовании поведения людей именно в связи с инфек­циями, моделируется искусственная ситуация. Могут проводиться оп­росы, в которых исследуется не столько реальное, сколько желатель­ное поведение. Насколько оно соответствует реальности и как опреде­лить это соответствие, наблюдателям часто даже неинтересно. Нет вопроса. Принято считать, что желательное поведение основное. Вся профилактика строится не на исследовании естественного поведения, а на вербальной информации, полученной в искусственной среде. Профилактика строится по тому, что человек говорит об эпидемии. Даже не думает, а именно говорит.

Отмечу еще раз ключевые понятия:

• естественное обыденное поведение человека;

• естественная среда жизнедеятельности человека.

Именно с ними связаны те или иные особенности диффузии ВИЧ/СПИД и ТБ. В частности, особенности, связанные с Одессой. Слишком большое количество ВИЧ-инфицированных. Слишком рис­кованное поведение, и все органично вписывается в местный колорит.

Понятно, что в диффузии ВИЧ/СПИД определенную роль игра­ет и случайный фактор, но в целом процесс достаточно закономерный. Только при игнорировании стабильности и неслучайности формиро­вания и поддержания строго определенной социо-культурной среды обитания людей, мы можем столь длительное время игнорировать за­кономерно формирующиеся вариации диффузионного процесса по ВИЧ/СПИД и ТБ.

сформировавшейся десятилетия назад. В рамках микробиологической парадигмы современной эпидемиологии:

1. патогенные микроорганизмы проводят большую часть вре­мени в пробирках. Именно пробирка есть «родной дом» микроорганизмов;

2. больные люди проводят время в клиниках. Перемещаются по клиникам, заглатывая корректно выписанные лекарства в последовательных попытках улучшения своего здоровья. Примечание: я своими глазами мог видеть забитые лекарст­вами коробки, которые больные хранят в тумбочках. Но это все только «единичные случаи» и на образ больного, рас­сматриваемого в рамках эпидемии ВИЧ/СПИД и ТБ, они не влияют;

3. исключительно большую роль играет знание - незнание. Достаточно показать брошюру, и человек начинает осозна­вать причины своей инфицированности. Он стал инфициро­ванным по причине незнания. После определенного знания он станет вести себя правильно.

В реальности все происходит далеко не так, как указано в мифо­логии научной эпидемиологии. Патогенные микроорганизмы есть часть природы. У них есть свои экологические связи и гармонические экосистемы, в которых они «проводят большую часть своей жизни». Да и сама патогенность микроорганизмов не есть функция постоян­ная. Они могут быть ситуативно патогенными. Это может быть ин­фекция-свойство, которое генерируется в строго определенных эколо­гических условиях. Под экологией я имею в виду не ее человеческое расхожее понимание. У микроорганизмов свои экологические связи и свои гармонические сочетания. Человек является случайным и часто тупиковым вариантом в судьбе микроорганизма, который определен как патогенный.

Бесчисленные антропонозы, которые стали определяться в по­следние десятилетия в эпидемиологии, есть скорее не определение то­го, что имеет место в природе, а затыкание теоретических и методоло-

гических дыр в микробиологической парадигме эпидемиологии. Ти­пичный пример - грипп как типичный антропоноз. Посмотрите на вашу кошку или собаку. У нее может быть точно такой же грипп! Следовательно, если грипп есть антропоноз, значит ваша кошка и/или собака также человек. Или может быть грипп не есть антропоноз? От­ветов нет по причине того, что нет вопросов. И грипп - антропоноз. И кошка не человек. И микробиологическая парадигма - наука. И ниче­го менять не надо. Нам и так хорошо! Все само по себе. Все бы и было хорошо, если бы не эпидемия ВИЧ/СПИД. Ее жертвой становится и эпидемиология в ее современном понимании.

Жизнь достаточно проста и сводится к определенным и вполне повторяющимся типам активности как легальной, так и нелегальной. По этой причине стоит в исследовании урбанизированной среды именно с точки зрения ВИЧ/СПИД - ТБ обращать внимание на:

• статистически значимые группы по данным инфекциям;

• ритуализированную повседневную активность этих лю­дей.

3.5.2.