2 ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМЫ

Врачи затрачивают массу времени на то, чтобы отличить нор­му от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении от нормы. Все мы знаем иллюстрации в учебнике по пропедевтике внутренних болезней, демонстрирующие резкое увеличение пече­ни и селезенки, огромный зоб или сильную деформацию пальцев кисти при ревматоидном артрите, и не испытываем особой гордо­сти, сумев распознать изменения такой степени.

Сделать заключение о наличии патологии бывает особенно трудно, когда дело касается пациента из общей, неселективной по­пуляции, как правило, вне больницы. Когда пациенты уже отобра­ны, например для направления в специализированный центр, в за­болевании обычно уже нет сомнений. В этом случае задача состо­ит в том, чтобы уточнить диагноз и назначить лечение. Однако к врачу обращаются люди как с минимальными признаками пато­логии, так и с обычными повседневными жалобами, которые бы­вают у практически здорового человека. Тем не менее подобными жалобами нельзя пренебрегать. У одного пациента боли в животе могут быть обусловлены гастроэнтеритом, который пройдет само­стоятельно, а у другого такие боли могут оказаться ранним прояв­лением аппендицита. Как правило, жалобы на боль в горле и ох­риплость возникают при фарингите легкой степени, но они могут быть проявлением и нередко приводящего к смерти эпиглоттита, вызванного Haemophilus influenzae. Эти примеры свидетельству­ют о том, насколько трудно и как важно отличать одни виды пато­логии от других.

Главная задача при разграничении нормы и патологии заклю­чается в том, чтобы отделить клинические случаи, требующие вмешательства, от таких, которые следует лишь принять к сведе-

нию. Если патология не выявлена, то заключение в истории болез­ни звучит как "в пределах нормы”, "без особенностей", "без суще­ственных изменений". Если обнаруженные изменения расценены как патологические, то устанавливается предположительный или окончательный диагноз и назначается лечение.

Оценивать полученные клинические данные лишь как норму или патологию было бы слишком примитивно и даже ошибочно. Такой упрощенный подход оправдывается тем, что во многих слу­чаях нет практической необходимости в детальном рассмотрении фактических данных. Бертран Рассел сказал: "Чтобы тебя хорошо понимали, приходится быть не совсем точным, а чтобы быть абсо­лютно точным, приходится быть непонятным". Врачи обычно вы­бирают крайность, предпочитая быть понятными для других и для самих себя, даже ценой известной потери точности. Другая причи­на стремления к упрощению данных состоит в том, что работа вра­ча всегда заканчивается принятием решения - проводить обсле­дование или выжидать, назначить лечение или просто успокоить пациента. Вследствие этого, использование некой упрощенной классификации типа "присутствует/отсутствует", становится не­обходимостью .

Из табл. 2.1, видно, как из сложных клинических данных вы­водятся относительно простые формулировки заключений о пато­логии. В левой части таблицы перечислены патологические состо­яния, в правой - некоторые данные, на основании которых приня­то решение о наличии этой патологии. Конкретные выводы, осно­ванные на этих результатах, никак нельзя считать бесспорными. Например, среднее арифметическое значение из четырех измере­ний диастолического АД составляет 94 мм рт.ст. Некоторые могут возразить, что этот уровень недостаточно высок для диагноза ар-

Таблица 2.1

Обобщение клинических данных: перечень патологических состояний пациента и данные, на которых основаны эти заключения

термальной гипертензии, к тому же есть свои отрицательные сто­роны в сообщении пациенту о наличии у него болезни и в назна­чении лекарств.

В этой главе описаны некоторые подходы, применяемые вра­чами, чтобы различать норму и патологию. Сначала мы рассмот­рим, как измеряются биологические показатели, каковы их вариа­ции и каким образом производится их обобщение. Затем можно будет обсудить использование этих данных в качестве основы для заключения о том, что называть патологией.