Глава 5 ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Иммунопрофилактика инфекционных болезней — важная составная часть охраны здоровья и обеспечения санитарно­эпидемиологического благополучия населения, а в отдельных случаях единственное эффективное мероприятие для преду­преждения, снижения и ликвидации инфекционных болезней.

В Российской Федерации иммунопрофилактика инфекцион­ных болезней регламентируется Федеральным Законом "Об им­мунопрофилактике инфекционных болезней", утвержденным 17.09.98 г. Федеральный Закон устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики ин­фекционных болезней, предусматривающие сочетание прав, обязанностей и ответственности индивидуума и государства.

В 1974 г. ВОЗ принимает "Расширенную программу имму­низации" (РПИ), в выполнение которой включились все стра­ны мирового сообщества.

Согласно решениям Европейского Регионального Комите­та ВОЗ в рамках РПИ на XXI век поставлены конкретные за­дачи по ликвидации полиомиелита, элиминированию кори, сведению к минимуму рождения детей с синдромом врожден­ной краснухи, резкому уменьшению заболеваемости коклю­шем и эпидемическим паротитом.

Борьба с инфекционными болезнями, включенными в РПИ, позволяет ежегодно предотвратить более 3 млн смертей.

Успешное выполнение задач, поставленных РПИ, проведе­ние плановых профилактических прививок в рамках Нацио­нального календаря и вакцинаций по эпидемиологическим показаниям во многом зависит от организации и проведения прививочной работы.

Существенным разделом прививочной работы является пра­вильный выбор средств иммунизации и рациональное их при­менение. Терапевтам и педиатрам предстоит решать такие от­ветственные вопросы, как учет имеющихся показаний, выявле­ние противопоказаний и прививочного анамнеза прививаемых.

В части случаев для экстренной профилактики и лечения больных, обратившихся к врачам поликлиник или скорой по­мощи, необходимо немедленно ввести антитоксические сыво­ротки (противоботулинические, противодифтерийную и др.); они должны отчетливо представлять, что вакцины и иммуно­глобулины при своевременном использовании являются един­ственным надежным средством защиты от столбняка и гидро­фобии пострадавших при травмах или укусах животными.

Кроме того, все врачи лечебной сети, к которым обраща­ются привитые с необычными и(или) сильными реакциями, обязаны знать неотложные мероприятия для проведения ра­ционального лечения.

Основные вопросы темы

1. Общие положения Федерального Закона "Об иммунопро­филактике инфекционных болезней"

2. Иммунологические механизмы действия вакцин.

3. Характеристика разных типов вакцин.

4. Организация прививочной работы.

5. Показания и противопоказания к вакцинопрофилактике.

6. Прививочные реакции, поствакцинальные осложнения, дифференциальная диагностика.

7 Национальный календарь профилактических прививок.

8. Характеристика вакцин, применяемых в рамках Националь­ного календаря профилактических прививок.

9. Профилактика столбняка.

10. Антирабические прививки.

11. Средства пассивной иммунизации, показания к их приме­нению.

12. Препараты, задерживающие развитие и размножение воз­будителя в зараженном организме.

В Федеральном Законе "Об иммунопрофилактике инфек­ционных болезней" в главе I "Общие положения" дана трак­товка основных понятий (статья 1).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней (далее им­мунопрофилактика) — система мероприятий, осуществляе­мых в целях предупреждения, ограничения распростране­ния и ликвидации инфекционных болезней путем проведе­ния профилактических прививок.

Профилактическая прививка — введение в организм чело­века медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекци­онным болезням.

Медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) — вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекар­ственные средства, предназначенные для создания специ­фической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Национальный календарь профилактических прививок — нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и по­рядок проведения гражданам профилактических прививок.

Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактиче­скими прививками, включенными в Национальный кален­дарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемиологическим показаниям (далее поствакцинальные осложнения) — тяжелые и(или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактиче­ских прививок.

Сертификат профилактических прививок — документ, в котором регистрируют профилактические прививки граж­данина.

Федеральный Закон возводит иммунопрофилактику в ранг государственной политики и обеспечивает для граждан:

• доступность профилактических прививок;

» бесплатное проведение прививок, включенных в Нацио­нальный календарь и проводимых по эпидемиологиче­ским показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

• социальную защиту граждан в случае возникновения поствакцинальных осложнений;

• разработку и реализацию федеральных целевых про­грамм и региональных программ;

• использование эффективных МИБП, обеспечение со­временного уровня их производства и государственный контроль качества.

Закон четко определяет право граждан на:

• получение от медицинских работников полной и объек­тивной информации о необходимости прививок, по­следствиях отказа от них и возможных осложнениях;

• выбор государственных, муниципальных или частных форм здравоохранения;

• бесплатные прививки (включенные в календарь приви­вок и проводимые по эпидпоказаниям), а также меди­цинский осмотр, а при необходимости обследование и лечение в государственных и муниципальных организа­циях здравоохранения;

• социальную защиту при возникновении поствакциналь­ных осложнений;

• отказ от профилактических прививок.

Последнее положение соответствует Хельсинской деклара­ции, но оно заставляет врача активно разъяснять родителям опасность отказа от прививок ребенку, поскольку это наруша­ет его право на жизнь и здоровье, провозглашенное Венской декларацией (1993 г.) и Оттавской декларацией о праве ребен­ка на здоровье, принятой Всемирной медицинской ассоциа­цией (1998 г.). Действия врача, необоснованно отводящего ре­

бенка от вакцинации, могут быть приравнены к неоказанию необходимой медицинской помощи.

В случае отказа граждан от профилактических прививок Закон предусматривает определенные права государства, к ним относятся:

А запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в ко­торых требует конкретных профилактических прививок;

А временный отказ в приеме в образовательные и оздоро­вительные учреждения в случае возникновения массо­вых инфекционных заболеваний или при угрозе возник­новения эпидемий;

А отказ в допуске к работам, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Специальная глава закона посвящена социальной защите граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. В этих случаях выплачивается государственное единовремен­ное пособие в размере 100 (а в случае смерти — 300) мини­мальных размеров оплаты труда (Приложения 5, 6).

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакци­нального осложнения, имеет право на ежемесячную компен­сацию в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого вре­менная нетрудоспособность связана с поствакцинальным ос­ложнением, имеет право на пособие в размере 100 % среднего заработка независимо от стажа работы.

Введение вакцинных препаратов имитирует естественный инфекционный процесс с благоприятным исходом, в резуль­тате которого развивается невосприимчивость к инфекцион­ной болезни. В основе невосприимчивости лежит феномен, называемый иммунологической памятью. С иммунологической точки зрения вакцинация — это перевод первичного иммунного ответа на вторичный с формированием длительно живущей по­пуляции лимфоцитов памяти. Основные отличия первичного иммунного ответа от вторичного представлены в табл. 5.1.

Формирование иммунного ответа на вакцину характеризу­ется тремя периодами.

Латентный период — от введения вакцины до появления определяемых антител в сыворотке крови. Длительность ла­тентного периода составляет несколько суток, что зависит от физико-химических параметров вакцинного препарата, спосо­ба введения вакцины и особенностей иммунной системы вак­цинируемого.

Фаза роста — экспоненциальное увеличение содержания антител в сыворотке крови, продолжительность которой для разных вакцинных препаратов может колебаться от 4 дней до 4 нед (например, при введении дифтерийного или столбняч­ного анатоксинов этот период составляет 3 нед, на коклюш-

Таблица 5.1. Основные отличия первичного иммунного ответа от вторичного

ную вакцину — 2 нед и всего 3—5 дней при введении коревой или менингококковой вакцины).

Фаза снижения наступает после достижения максимального уровня антител. Снижение уровня антител сначала происходит относительно быстро, затем медленно в течение нескольких лет или десятилетий, что зависит от скорости синтеза антител и пе­риода их полураспада. Уровень антител классов IgM и IgA сни­жается быстрее, чем IgG-антител. В этом периоде возможно за­болевание, так как протективный поствакцинальный иммуни­тет падает до критического уровня, что обосновывает необходи­мость проведения ревакцинаций, дающих бустерный эффект. Бустер-эффект (от англ. booster — усилитель) — повышенная и ускоренная продукция антител и других факторов иммунного ответа на вторичное, усиливающее введение антигена после первичной, группирующей иммунизации.

Формирование иммунного ответа на вакцину представлено на схеме 5.1.

Эффективный иммунный ответ на вакцину зависит от спо­собности вакцин:

• активировать антигенпредставляющие клетки;

• активировать антигенспецифические Т- и В-лимфоциты;

• индуцировать образование большого числа Т- и В-лим- фоцитов памяти;

• генерировать образование Т-хелперов (CD4 Th2) и ци­тотоксических Т-лимфоцитов (CD8);

• обеспечивать длительное сохранение антигенов в лим­фоидной ткани.

Основная защита, при введении живых вирусных вакцин формируется не за счет синтеза специфических антител, а за счет формирования пула специфических эффекторных CD8- цитотоксических клеток, при этом реализуется двойная защи­та: антитела, образующиеся после вакцинации, при заражении

Схема 5.1. ФОРМИРОВАНИЕ КЛЕТОЧНО-ОПОСРЕДОВАННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА НА ВАКЦИНУ

естественной инфекцией уменьшают инфекционную нагруз­ку, а эффекторные С08-цитотоксические Т-лимфоциты ус­пешно разрушают инфицированные клетки и справляются с инфекцией.

Вакцина БЦЖ, например, вызывает в основном формиро­вание клеточно-опосредованного иммунитета, что сопровож­дается появлением ГЗТ на туберкулин.

Некоторые живые вирусные вакцины (полиомиелитная) ин­дуцируют развитие как гуморального, так и местного иммуните­та, в частности продукция секреторных IgA предупреждает про­никновение вируса в эпителиальные клетки слизистой оболочки.

Вакцины из убитых бактерий (коклюшные) индуцируют син­тез нескольких типов антител, в том числе опсонизирующих.

В то же время полисахаридные вакцины (пневмококковая, гемофильная Ь) приводят к синтезу антикапсульных опсони­зирующих антител, тогда как конъюгирование полисахаридов с белковым носителем вызывает полноценный иммунный от­вет даже у грудных детей, поскольку данный комплекс спосо­бен вызвать синтез специфических антител и активировать Т-лимфоциты.

Анатоксины — это растворимые белковые антигены, вызы­вающие синтез антитоксических (нейтрализующих) антител.

Вакцинопрофилактика целесообразна при наличии эффек­тивных препаратов для предупреждения массовых и тяжело Протекающих инфекционных болезней. В некоторых случаях показана вакцинотерапия больных хроническими формами инфекционных болезней.

Схема 5.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН

Схема 5.3. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРИВИВОК

Вакцина — это препарат, обеспечивающий развитие актив­ного искусственного иммунитета, который создает невос­приимчивость к возбудителю. Вакцины получают из бакте­рий, вирусов, продуктов их жизнедеятельности или путем выделения протективного антигена из микробной клетки.

Различают несколько типов вакцин (схема 5.2).

Прививки проводят плановые и по эпидемиологическим показаниям (схема 5.3).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОЙ РАБОТЫ

Профилактические прививки проводят в медицинских уч­реждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (схемы 5.4; 5.5). Ответственными за органи­зацию и проведение профилактических прививок являются

Схема 5.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОК

руководитель медицинского учреждения и лица, занимающие­ся частной медицинской практикой и проводящие прививки. Порядок планирования и проведения профилактических при­вивок устанавливается приказом руководителя медицинского Учреждения с четким определением ответственных и функ­циональных обязанностей медицинских работников, участ­вующих в планировании и проведении прививок.

Учет детского населения проводят силами участковой ме­дицинской службы 2 раза в год (весна—осень); дополнительно в списки вносят вновь прибывших детей и новорожденных.

Схема 5.5. ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК

Учет организованных детей осуществляют непосредственно в коллективах (школа, дошкольные учреждения).

Для проведения профилактических прививок на террито­рии Российской Федерации используют вакцины, зарегистри­рованные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиоло­гических препаратов — Государственного НИИ стандартиза­ции и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Профилактические прививки должны проводить в приви- Эочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных учрежде­ний, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), Здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитар­но-гигиенических требований.

В определенных ситуациях органы управления здравоохра­нением могут принять решение о проведении прививок на до­му или по месту работы.

В настоящее время в стране функционируют муниципаль­ные центры (кабинеты) иммунопрофилактики, наряду с этим Действуют коммерческие центры вакцинопрофилактики, в ко­торых прививки проводят на платной основе.

Сзсема 5.6. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ МИБП

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматрива­ет охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление о качестве вак­цинных препаратов и об эффективности иммунизации (схемы 5.8; 5.9).

Схема 5.7. ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Противопоказания

— • Постоянные

— сильная реакция (температура выше 40 °С, в месте введения вакцины—отек, гиперемия >8 см в диаметре) на первичное или повторное введение вакцины

— осложнение на первичное или повторное введение вакцины

— иммунодефицитное состояние (первичное)

— иммуносупрессия

— злокачественные болезни крови, новообразования

— прогрессирующие заболевания нервной системы

— афибрильные судороги в анамнезе

— аллергические реакции на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный белок в анамнезе

'— беременность

Временные

— масса тела при рождении менее 2000 г

— острые лихорадочные заболевания

— хронические болезни (в стадии обострения)

— указание в анамнезе на прививку (введение другой вакцины воз­можно с интервалом в 1 мес)

— введение иммуноглобулина человека, плазмы, крови (в зависи­мости от дозы препарата через 3—6 мес можно вводить коре­вую или паротитную вакцину)

'— иммуносупрессивная терапия (через 6 мес после окончания кур­са можно вводить коревую или паротитную вакцину)

Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают об­щие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета. Вы­раженность реакций зависит от свойств препарата и индиви­дуальных особенностей организма вакцинируемого. Различа­ют местные и общие поствакцинальные реакции.

Местные реакции возникают через 1—2 сут, удерживаются

2— 8 сут, а при введении адсорбированных анатоксинов уп-

Схема 5.8. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ВАКЦИН

Вакцина

—Иммуногенность

^- протективность (защита против заболевания, вызванного воз­будителем)

— индукция нейтрализующих антител

— индукция протективных В-лимфоцитов

'— индукция Т- и В-лимфоцитов памяти и их длительное сохра­нение

—Безопасность (вакцина не должна быть причиной заболевания или смерти)

— полнота инактивации токсинов, бактерий, вирусов

— отсутствие остаточной вирулентности

— наличие генетической стабильности

'—отсутствие контаминации

— • Реактогенность (частота и интенсивность поствакцинальных ре­

акций)

— • Стабильность (сохранение физико-химических свойств в течение

срока годности)

'—• Стерильность

лотнение на месте инъекции может сохраняться 15—30 сут (табл. 5.2).

Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С — слабые, при 37,6—38,5 °С — средние, свыше 38,5 °С — сильные. По­мимо температурной реакции, наблюдаются общие проявле­ния: недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Эти реакции появляют­ся через 10—12 ч и сохраняются в течение 1,5—2 сут. Принято считать допустимой частоту общих средних и сильных реак-

Таблица 5.2. Характеристика местных реакций

Схема 5.9. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ

ций не более 7 %. Это общее положение конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам. Так, не до- Йускается к использованию коревая вакцина при частоте Ьильных общих реакций более 2 %, а АКДС — более 1 %. Производственные институты гарантируют частоту допусти­мых реакций. Но в каждом случае перед применением новой tepHH вакцины рекомендуется в поликлинике или прививоч- |юм пункте дополнительно проверить вакцину и вначале про­лети пробную вакцинацию 40—50 человек для уточнения [Частоты поствакцинальных реакций.

fНеобычно сильные реакции и осложнения требуют специ- Ййьного лечения и по показаниям госпитализации привитых. О каждом случае осложнения и сильных или необычных реак- JtoMx (если они обнаруживаются чаще, чем указано в настав- ДОнии к препарату) следует немедленно по телефону или теле­граммой сообщить в городской (районный) центр Госсан­эпиднадзора и в отдел поствакцинальных осложнений ГИС К Йм. Л. А. Тарасевича. В сообщении об осложнении указывают Название и адрес медицинского учреждения, вводившего пре­парат, дают характеристику препарата, его название, серию, Номер контроля, срок годности, дату, время, способ введения, характеристику реакции, время появления, симптомы (При­ложения 7, 8).

Медицинские работники, занимающиеся вакцинопрофи- Лактикой, должны уметь дифференцировать поствакциналь-

Схема 5.10. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения

—*»- Связанные с нарушением техники введения вакцинного препарата

— нагноение в месте введения

— образование асептических инфильтратов

'— развитие гнойных лимфаденитов

— • Связанные с введением повышенной дозы вакцинного препарата

— введение препарата в большем объеме

— плохое перемешивание сорбированного препарата

'— подкожное введение вакцины, разведенной для накожной ап­пликации

—• Связанные с качеством вакцинного препарата

I— нарушения принципа "холодовой цепи"

— • Вследствие индивидуальной реакции (повышенная чувствитель­

ность привитого к введенному препарату)

— аллергические

'— неврологические

ные осложнения от возможных заболеваний в поствакциналь­ном периоде.

В схеме 5.10 приведен перечень возможных поствакциналь­ных осложнений.

Острые инфекционные заболевания могут возникнуть как в день прививки, так и в более отдаленные сроки после имму­низации. Однако для их правильной диагностики и успешно­го лечения следует помнить тезис: "после прививки не всегда означает — от прививки" Дифференциальный диагноз между патологическими реакциями на прививки и сопутствующими острыми интеркуррентными заболеваниями, возникшими в поствакцинальном периоде, следует проводить с учетом анам­неза заболевания, знания клиники поствакцинальных реак­ций и осложнений, характерных сроков их возникновения, а также результатов лабораторных исследований. Например, по­вышение температуры у ребенка или ухудшение его состояния позже второго дня после введения вакцины АКДС, АДО, АДС-М-анатоксинов, как правило, связано не с прививкой, а

с присоединением совпавших по времени с ней заболеваний, причем на первом месте среди них стоят острые респиратор­ные инфекции.

При проведении дифференциальной диагностики рекомен­дуется учитывать следующее:

• общие тяжелые реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на вакцину АКДС, анатокси­ны АДС и АДС-М появляются не позже 48 ч после при­вивки, на живые вакцины — не раньше 4—5 дней;

• реакции на живые вакцины (кроме аллергических реак­ций немедленного типа в первые часы после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12—14 дней после введения живой коревой вакцины (ЖКВ), 20—25 дней — краснушной, 30 дней — полио­миелитной пероральной вакцины (ОПВ) и 42 дня — жи­вой паротитной вакцины (ЖПВ) или тривакцины (корь, краснуха, паротит);

• менингеальные явления нехарактерны для используемых в России вакцин (они встречаются редко при введении ЖПВ);

• энцефалопатия не характерна для реакций на ОПВ и ЖПВ; она редко возникает после введения АКДС;

• диагноз "поствакцинального энцефалита" требует преж­де всего исключения заболеваний с общемозговой сим­птоматикой — объемного процесса, гриппа, пневмонии, менингококковой инфекции;

• неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является ос­ложнением после введения ОПВ, как и других вакцин;

• аллергические реакции немедленного типа отмечаются в первые 12 ч после любого вида иммунизации, а класси­ческий анафилактический шок — через 4 ч;

» кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхатель­ная недостаточность не характерны для осложнений Jt вакцинации и являются признаками сопутствующих за-

iболеваний;

j • катаральный синдром может быть специфической реак- i цией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее

5- го дня и не позже 12—14 дней после прививки, но он не характерен для других вакцин;

• изолированные артралгии и артриты (но не как симптом сывороточной болезни) характерны только для крас- нушной вакцинации;

• вакциноассоциированный полиомиелит (ВАЛ) развива­ется в срок 4—30 сут после иммунизации у привитых и до 60 сут у контактировавших с привитым; 80 % всех случаев ВАП связано с первой прививкой, при этом риск развития у лиц с иммунодефицитом (низкий уро­

вень IgG или гамма-глобулинов сыворотки крови) в 3— 6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАЛ обяза­тельно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечная атрофия);

• лимфадениты, вызванные БЦЖ, развиваются на стороне прививки, обычно вовлекаются подмышечные, редко под- и надключичные лимфоузлы. Лимфоузел безболез­ненный при пальпации; цвет кожи над ним обычно не изменен;

• критерием, позволяющим предположить БЦЖ-этиологию остеита, является возраст ребенка 6 мес—1,5 года, пер­вичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии — "белая опухоль", наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конеч­ности [Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., 2000].