Данные, полученные в тюрьмах

В развитых странах, где АРВТ относительно доступна, ее в течение последних десяти лет получили многие ВИЧ-положительные заклю­ченные. Часто лечение начинается именно в тюрьме. Например, в штате Коннектикут, США, до 67 % ВИЧ-положительных заключен­ных впервые получили АРВТ в тюрьме (Altice, Friedland, 1998; Altice, Mostashari, Friedland,

2001) .

В ходе нескольких исследований, которые в основном проводились в тюрьмах США и некоторых других развитых стран, было уста­новлено, что, при обеспечении ухода и досту­па к медикаментам, заключенные хорошо воспринимают АРВТ (см., например, Springer et al., 2004). Совсем недавно многие страны, испытывающие нехватку средств, также нача­ли внедрять АРВТ в своих тюремных систе­мах, доказывая тем самым, что проведение АРВТ в тюрьмах реально и может давать неплохие результаты (Srisuphanthavorn et al., 2006; Winarso et al., 2006). Однако на данный момент такие программы зачастую не являют­ся масштабными (Simooya, Sanjobo, 2006; Hassim, 2006) и большинство из них не под­вергались детальной оценке.

2.2.1. Приверженность лечению

Для извлечения максимальной пользы из АРВТ необходимо неукоснительно соблюдать схемы лечения. В связи со стремительным размножением и мутацией ВИЧ, а также отно­сительно низкой эффективностью и коротким периодом полувыведения большинства анти­ретровирусных препаратов лишь строжайшее соблюдение схемы антиретровирусного лече­ния позволит избежать возникновения виру­сной резистентности (Paterson et al., 2000; Cheever, 2004). В сравнении с пациентами, соблюдавшими схему АРВТ, среди людей, не придерживавшихся схемы, отмечались более высокая смертность (Wood et al., 2003b), замедленное повышение уровня CD4 (Pater­son et al., 2000) и более длительные сроки гос­питализации (Paterson et al., 2000).

Проведенные в развитых странах исследова­ния показали, что уровень приверженности лечению среди заключенных был таким же высоким или даже выше (Soto Blanco, Perez, March, 2005), чем среди ВИЧ-положительных пациентов, получавших первичную медицин­скую помощь в муниципальных клиниках (Edwards et al., 2001), участвовавших в мета­доновых поддерживающих программах или входивших в состав исследуемых групп ПИН (Pontali, 2005). В ходе некоторых исследова­ний уровень приверженности лечению по результатам опроса респондентов достигал 90 % (Kirkland et al., 2002; Edwards et al., 2001). И лишь в одном исследовании значительное количество заключенных (54,8 %) были приз­наны не соблюдающими схему АРВТ. Однако в ходе данного исследования приверженными схеме лечения признавались только те заклю­

ченные, которые соблюдали дозировку и посещали процедуры на 100 %, чем и можно объяснить отмеченный гораздо более низкий уровень соблюдения схемы лечения по срав­нению с другими исследованиями (Soto Blan­co et al., 2005).

Имеется не так много данных о приверженно­сти лечению в тюрьмах развивающихся стран, однако недавно Srisuphanthavorn et al. (2006) сообщили о «достаточно высоком уровне при­верженности лечению» в одной из тюрем Таи­ланда.

Тюремная обстановка может в той или иной степени затруднять соблюдение схемы лече­ния, а может, напротив, определенным обра­зом способствовать ее соблюдению (Pontali,

2005) . Исследования позволили определить факторы, влияющие на принятие и соблюде­ние схемы АРВТ в тюрьмах (более подробная информация представлена в гл. «Уход, лече­ние и поддержка ЛЖВ» доклада «Эффектив­ность мер по профилактике ВИЧ-инфекции в тюрьмах»).

• Принятие АРВТ в существенной мере зависит от доверия к врачу и к системе здравоохранения в целом, от веры в действенность лекарств от ВИЧ-инфек­ции, а также от межличностных отноше­ний с врачами и другими заключенными (Altice, Mostashari, Friedland, 2001; Mostashari et al., 1998).

• Побочные эффекты, социальная изоля­ция и другие психосоциальные факто­ры, такие как периоды беспокойства или депрессии, а также сложность схемы антиретровирусного лечения ассоциировались с более низким уров­нем приверженности лечению(Altice, Mostashari, Friedland, 2001; Soto Blanco, Perez, March, 2005; Soto Blanco et al., 2005; Springer et al., 2004).

• В ходе некоторых исследований заклю­ченные также сообщали о ряде институ­циональных барьеров, препятствовав­ших соблюдению схемы лечения. Чаще всего упоминались: недоступность медикаментов, запрет на посещения врача, нежелание заключенного стоять в очереди за лекарствами, строгая изо­ляция заключенного или его перевод в другую камеру (Kirkland et al., 2002). Среди иных причин отмечались: транс­портировка заключенного в суд для уча­стия в слушаниях, госпитализация или перевод в другую тюрьму (Edwards et al., 2001). В ходе одного исследования выяснилось, что вероятность соблюде­ния схемы лечения была выше среди тех заключенных, которые заявляли, что тюремное руководство соглашалось открывать их камеры, если они пропу­скали прием лекарств (Soto Blanco et al., 2005).

2.2.2. Методы проведения лечения

Метод проведения АРВТ может серьезно повлиять на приверженность лечению. В неко­торых тюремных медицинских учреждениях прием антиретровирусных препаратов прово­дится под непосредственным наблюдением персонала (DOT[†]-терапия), в то время как в других учреждениях используют модифициро­ванную модель DOT-терапии (т.е. пациенты получают ежедневную АРВТ, принимают утреннюю дозу АРВ-препаратов на глазах у медперсонала, а прием оставшихся доз кон­тролируют сами) или модель самостоятельно­го приема лекарств заключенными в соответ­ствии с предписанным режимом (KOP[‡]), которая позволяет пациентам хранить лекар­ства в своих камерах и самостоятельно при­нимать их, а также самим контролировать проведение АРВТ (Spaulding et al., 2002; Pon- tali, 2005). Может быть выбрана любая из этих стратегий, а иногда в одной и той же тюрьме они применяются одновременно. Преимуще­ства и недостатки каждого метода описаны в работе Pontali (2005).

В проведенных на сегодняшний день исследо­ваниях содержатся разные данные о том, какая стратегия или модель является наибо­лее предпочтительной. Исследование в Ита­лии показало, что в группе, где проводилась классическая DOT-терапия, вирусологиче­ские и иммунологические результаты были лучше, чем в группе, где использовалась модифицированная модель DOT-терапии (Babudieri et al., 2000).

жению потребления наркотиков) (Spaulding et al., 2002). В ходе других исследований не было выявлено какой-либо разницы в степени приверженности лечению при проведении DOT-терапии и при самостоятельном приеме лекарств заключенными в соответствии с предписанным режимом (Altice et al., 2001; Wohl et al., 2000; Wohl et al., 2003).

Исследования показали, что успешному про­ведению DOT-терапии в тюрьмах препятству­ет ряд факторов. Нежелание быть замечен­ным в приеме лекарств, стоять в очереди за лекарством, а также жесткий график выдачи лекарств могут, скорее, оттолкнуть заключен­ных от АРВТ, проводимой под непосредствен­ным наблюдением медперсонала. В ходе одного исследования многие заключенные (16 %) заявили, что они пропускают прием лекарств, потому что не хотят стоять в очере­ди (White et al., 2006). Заключенные могут опасаться, что к ним приклеится ярлык «ВИЧ- инфицированных», если они будут замечены стоящими в очереди за лекарствами по нес­колькураз в день (Spaulding et al., 2002). Мно­гие заключенные признаются, что они стара­ются скрывать свой ВИЧ-статус от других заключенных (Altice et al., 2001; White et al., 2006, Wohl et al. 2003). В ходе проведенного в 2006 г. исследования White et al. (2006) выяс­нили, что две трети заключенных предпочли бы не DOT-терапию, а самостоятельный прием препаратов. В случае же предоставле­ния лекарств в рамках DOT-терапии практи­чески все заключенные хотели бы получать DOT-терапию от тюремной медсестры, а не от тюремного надзирателя (White et al., 2006).

2.2.3. Непрерывность ухода

Исследования, проведенные Wood et al. (2003), Palepu (2003-2004) и Stephenson et al. (2005), показали, что выход из мест заключе­ния и возвращение в общество часто ассоци­ируются с перерывом в лечении и уходе, а это негативно сказывается на вирусологическом и иммунологическом состоянии.

2006) .

Поскольку большинство заключенных в конечном итоге выйдут на свободу, планиро­вание их освобождения имеет серьезное зна­чение для сохранения того терапевтического эффекта, который был достигнут во время тюремного заключения. А для этого необхо­дим комплексный подход (Spaulding et al., 2002; Springer, Altice, 2005). Внимание к таким вопросам как устройство на работу, лечение наркозависимости, диагностика психического расстройства и направление на лечение к специалисту, организация ухода за ЛЖВ и другой медицинской помощи, поддержка в поисках жилья, обеспечении питанием, полу­чении социальной помощи, билетов на транс­порт, помощь в уходе за ребенком, увеличи­вает вероятность того, что спланированный с медицинской точки зрения выход заключенно­го на свободу окажется эффективным (Kim et al., 1997). Планирование выхода на свободу и обеспечение ухода после освобождения также способствуют эффективному проведе­нию мероприятий по вторичной профилактике (Vigilante et al., 1999).

Типовые программы обеспечения непрерыв­ности лечения, предусматривающие планиро­вание реабилитационных и лечебных меро­приятий после освобождения и начинающие­ся еще до выхода заключенного на свободу, могут существенно снизить риск рецидивов болезни (Flanigan et al., 1996; Skolnick, 1998). Допускалось также, что подобные мероприя­тия можно применять для последующего ухода за ЛЖВ и обеспечения непрерывности АРВТ (Pontali, 2005).

дения, может повысить приверженность лече­нию как в тюрьме, так и на свободе.

В США предварительные результаты рандо­мизированных испытаний модели социально­го сопровождения пациентов, призванной обеспечить непрерывность лечения в период между заключением под стражу и выходом на свободу (в отличие от стандартной процедуры планирования освобождения, которая осу­ществляется непосредственно перед осво­бождением), показали, что мероприятия по сопровождению ВИЧ-положительных заклю­ченных, охватывающие периоды до и после освобождения, способствуют расширению доступа ЛЖВ к медицинскому уходу, снижают нагрузку на кабинеты неотложной помощи и способствуют предотвращению ранних реци­дивов (Wohl et al., 2006). Опрос, проводивший­ся среди респондентов через шесть месяцев после их выхода на свободу, показал, что у ВИЧ-положительных заключенных выход на свободу вызывает большое эмоциональное напряжение и беспокойство, которые, в част­ности, связаны с приемом наркотиков и с вну­трисемейными отношениями. Это подтвер­ждает необходимость внедрения программ более интенсивной подготовки заключенных к жизни вне тюрьмы. Такие программы должны не только обеспечивать непрерывность меро­приятий во время заключения и после выхода на свободу и предоставлять ЛЖВ уход и под­держку, но и оказывать им более широкий спектр услуг, включая профилактику и лече­ние наркозависимости, помощь в социальной адаптации (Haley et al., 2006), а в случае необходимости - лечение туберкулеза.

Важно также обеспечивать непрерывность ухода внутри самой тюремной системы. Перевод из одной тюрьмы в другую и необхо­димость участия заключенного в судебных слушаниях могут затруднить координацию медицинского ухода и своевременный прием лекарств (Pontali, 2005). Поэтому необходимо наладить хорошую работу тюремных фарма­цевтических служб, чтобы гарантировать над­лежащий и постоянный доступ к антиретрови­русными препаратам (Pontali et al., 2004).

2.2.4. Сопутствующие заболевания

Одной из основных проблем для заключен­ных, проходящих лечение, является наличие таких заболеваний как хронический вирусный гепатит, туберкулез, психические болезни, которые часто сопутствуют ВИЧ-инфекции в тюремной обстановке (Pontali, 2005). Подоб­ные сопутствующие клинические проявления способны затруднить выбор антиретровиру­сных комбинаций из-за возможного нежела­тельного взаимодействия препаратов, сниже­ния приверженности АРВТ по причине психи­ческого заболевания, а также слишком боль­шого количества принимаемых лекарств (Pontali, 2005).

Коинфекция гепатита С широко распростра­нена среди ВИЧ-положительных заключенных (Macalino et al., 2004), особенно среди тех, у кого в анамнезе значится потребление инъек­ционных наркотиков. Это может увеличить риск токсического поражения печени и осла­бить метаболизм некоторых антиретровиру­сных препаратов. Несмотря на общую вза­имосвязь между токсическим поражением печени и антиретровирусными препаратами, а также на наличие или отсутствие коинфек­ции гепатита, около 90 % ЛЖВ хорошо пере­носят АРВТ, без серьезного токсического поражения печени (Sulkowski et al., 2000); однако важно знать о возможном взаимодей­ствии лекарственных препаратов, особенно при лечении гепатита С.

Последние исследования показали, что лече­ние гепатита С возможно и обещает быть эффективным в тюремных условиях (Allen et al., 2003; Farley et al., 2005). Заключенные, в свою очередь, заинтересованы в тестирова­нии на наличие вируса гепатита С и, если он будет обнаружен, в лечении (Vallabhaneni S et al., 2006). Были разработаны рекомендации по диагностике и лечению гепатита С в тюрь­мах (Saiz de la Hoya-Zamacola et al., 2006; Spaulding et al., 2006; Centers for Disease Con­trol and Prevention, 2003; Federal Bureau of Pri­sons, 2005). При должном соблюдении схемы лечения показатели устойчивого вирусологи­ческого ответа у заключенных, получавших комбинированную терапию, были сопостави­мы с показателями, которые наблюдались за пределами тюрем у пациентов на аналогич­ных стадиях заболевания. Однако терапия в тюрьмах может часто прерываться (Spaulding et al., 2006).

Лечение туберкулеза у ЛЖВ практически не отличается от лечения туберкулеза у людей с ВИЧ-отрицательным статусом, и соответ­ствующие рекомендации по лечению уже раз­

работаны и доступны (American Thoracic Soci­ety, 2003; World Health Organization, Internatio­nal Committee of the Red Cross, 2000; World Health Organization, 2007). Особого внимания требуют взаимодействие между некоторыми противотуберкулезными и антиретровирусны­ми препаратами, взаимодействие между некоторыми противотуберкулезными препа­ратами, метадоном и, возможно, бупренорфи­ном, а также выбор времени для начала АРВТ у людей с активной формой туберкулеза (WHO, 2005; WHO, 2006).

2.2.5. Связь с опиоидной заместительной терапией

Основываясь на данных исследований, все чаще проводимых в разных странах, а также на анализе множества печатных материалов о программах ОЗТ, действующих среди граж­данского населения, можно сделать вывод о том, что, будучи реализованы в тюрьмах, такие программы смогут эффективно сокра­тить потребление инъекционных наркотиков и связанное с ним использование нестерильно­го инъекционного инструментария (WHO, UNODC, UNAIDS, 2007). Кроме того, разумно организованные тюремные программы ОЗТ обладают рядом существенных преимуществ как для здоровья участвующих в них заклю­ченных, так и для тюремных систем и обще­ства в целом. В частности, исследования показали, что:

• постоянное получение ОЗТ ассоцииру­ется со снижением уровня смертности;

• по сравнению с программами детокси­кации, тюремные ОЗТ в значительно большей степени способствуют тому, чтобы заключенные начинали лечение сразу при поступлении в тюрьму и про­должали его после освобождения;

• вероятность повторного заключения в тюрьму среди тех, кто во время пред­ыдущего заключения получал адекват­ную ОЗТ, ниже, чем у других заключен­ных;

• ОЗТ оказывает благотворное влияние на поведение в тюрьме, сокращая потребность в наркотиках и повышая тюремную безопасность;

• хотя тюремное руководство поначалу беспокоят вопросы безопасности, агрессивного поведения и попадания метадона в незаконный оборот, эти про­блемы в ходе реализации программ ОЗТ не возникали;

• и заключенные, и сотрудники тюрем сообщают, что ОЗТ оказывает благо­приятное воздействие на тюремную жизнь.

В связи с вышесказанным рекомендуется, чтобы во всех странах, где среди гражданско­го населения реализуются программы ОЗТ, администрации тюрем как можно скорее при­ступили к внедрению и масштабной реализа­ции этих программ. (Более подробный анализ данных о реализации программ ОЗТ в тюрь­мах см. в WHO, UNODC, UNAIDS, 2007).

Однако есть еще один аргумент в пользу необходимости обеспечения доступа к ОЗТ в тюрьмах. ОЗТ дает возможность повысить качество АРВТ, предоставляемой ВИЧ-поло- жительным потребителям опиоидов. ОЗТ позволяет лицам с опиоидной зависимостью упорядочить свою жизнь и избежать или спра­виться со многими осложнениями, связанны­ми с потреблением инъекционных наркотиков. Именно поэтому ОЗТ считается одним из основных факторов, способствующих продол­жению участия активных ПИН в программах антиретровирусной терапии (Mattick et al.,

2002) . Кроме того, ОЗТ способствует более масштабному проведению АРВТ, соблюдению схемы приема лекарственных препаратов и повышает доступность для ЛЖВ мероприятий по уходу (Clarke et al., 2002; Moscatello et al., 2003; Lucas, 2004; Farrell et al., 2005; WHO, 2006b).

2.2.6. Связь с тестированием на ВИЧ и консультированием

Информация о ВИЧ-статусе является обяза­тельным условием для получения адекватно­го ухода, лечения и поддержки. Во многих тюремных системах, особенно в странах, испытывающих нехватку средств, доступ к добровольному тестированию на ВИЧ и кон­сультированию пока ограничен, и для расши­рения доступа к лечению, включая АРВТ, потребуется расширение доступа к добро­вольному тестированию на ВИЧ и консульти­рованию.

В рамках серьезных усилий, предпринимае­мых во всем мире для расширения доступа к тестированию на ВИЧ и консультированию, а также в контексте мероприятий по обеспече­нию всеобщей доступности профилактики, лечения и ухода, ВОЗ и ЮНЭЙДС недавно

выпустили руководство по организации тести­рования на ВИЧ и консультирования в меди­цинских учреждениях (WHO, UNAIDS, 2007) и постарались расширить доступ к тестирова­нию на ВИЧ и консультированию (UNAIDS, WHO, 2004).

В изданном в 2006 г. совместно УПН ООН, ВОЗ и ЮНЭЙДС документе об эффективных мерах, принимаемых на национальном уровне в ответ на ВИЧ-инфекцию в тюрьмах (UNODC, WHO, UNAIDS, 2006, рекомендуемые меры 62-66), говорится, что тюремные системы дол­жны:

62.Обеспечить доступ к добровольному, конфиденциальному тестированию на ВИЧ с консультированием заключенных там, где подобные услуги предоставля­ются гражданскому населению. Сюда должен входить доступ к анонимному обследованию на ВИЧ в тех юрисдик­циях, где подобное обследование доступно вне тюрем.

63. Снабдить заключенных достаточной информацией, которая позволила бы им принять обоснованное решение относительно того, проходить тестиро­вание или отказаться от него.

64. Сделать квалифицированное до- и послетестовое консультирование обяза­тельным компонентом процедуры и практики обследования на ВИЧ, а также обеспечить эффективную поддержку заключенным при получении ими результатов теста и в последующий период.

65. Гарантировать конфиденциальность результатов тестов заключенных на ВИЧ.

66. Добиться того, чтобы информированное согласие, а также до- и послетестовое консультирование стали обязательными элементами всех форм тестирования на ВИЧ в тюрьмах, включая диагностиче­ское обследование, использование ком­плектов для экспресс-анализа и тести­рование как составную часть посткон­тактной профилактики.

В рамках двух исследований были реализова­ны программы, предлагавшие всем заключен­ным при поступлении в тюрьму пройти тести­рование на ВИЧ и получить консультирование. В результате многие заключенные согласи­лись и на то, и на другое (Ramratnam, 1997; Liddicoat et al., 2006). Исследования показали, что многие заключенные готовы пройти доб­ровольное тестирование на ВИЧ, особенно если это тестирование и консультирование являются частью комплексной программы по уходу за ВИЧ-положительными заключенны­ми и их лечению, если результаты теста на ВИЧ не разглашаются, а тот, кто добровольно раскрывает свой ВИЧ-положительный статус, не подвергается дискриминации или жестоко­му обращению (Boutwell, Rich, 2004).

Политика принудительного тестирования и изоляции, напротив, является абсолютно непродуктивной (Hoxie et al., 1990; Jacobs, 1995). ВИЧ не передается через случайные контакты (в отличие, например, от активной формы туберкулеза), а потому принудитель­ное тестирование и изоляция ЛЖВ в тюрьмах с целью охраны общественного здоровья не нужны. Кроме того, принудительное тестиро­вание и изоляция могут отрицательно сказа­ться на состоянии здоровья изолированных заключенных. В одной из тюрем штата Южная Каролина, США, изоляция ВИЧ-положитель- ных заключенных привела к вспышке тубер­кулеза, в результате которой у 71 % заклю­ченных, находившихся в одном жилом секто­ре, либо отмечалась положительная реакция после повторной постановки пробы Манту, либо развился туберкулез. У 31 заключенного и одного студента-медика из муниципальной клиники впоследствии развилась активная форма туберкулеза (Patterson et al., 2000). (Более подробный анализ данных о програм­мах консультирования и тестирования на ВИЧ в тюрьмах представлен в гл. «Консультирова­ние и тестирование на ВИЧ» доклада «Эффективность мер по профилактике ВИЧ- инфекции в тюрьмах»).

2.2.7. Финансирование и место, отводимое тюремному здравоохранению

Исследования показывают, что здоровье заключенных всегда несколько хуже, чем здо­ровье гражданского населения в целом, неза­висимо от выбираемых индикаторов (Correc­tional Service Canada, 2004; Bobrik; 2005). Наряду с имеющимися данными, подтвер­ждающими, что обеспечение хорошего ухода, лечения и поддержки, включая АРВТ, возмож­но и что заключенные хорошо воспринимают АРВТ, существует множество проблем. Пере­полненность тюрем, плохие условия содержа­ния и неадекватное медицинское обслужива­

ние лишь ухудшают состояние здоровья и мешают тюремному медицинскому персоналу осуществлять надлежащий уход (UNODC, WHO, UNAIDS, 2006). Во многих странах самой серьезной проблемой является нехват­ка средств (финансовых и прочих) для обес­печения охраны здоровья в тюрьмах. Другие проблемы связаны с тем, какое место отво­дится медицинскому уходу в системе исправи­тельных учреждений, приоритеты и ценности которой зачастую противоречат приоритетам и ценностям здравоохранения. Проще говоря, исправительные учреждения существуют ско­рее для обеспечения общественной безопас­ности и охраны правопорядка, а не для забо­ты о здоровье населения (Brewer, 1991).

В совместном докладе Американской колле­гии терапевтов (American College of Physici­ans), Национальной комиссии по охране здо­ровья в исправительных учреждениях (Natio­nal Commission on Correctional Health Care) и Американской ассоциации служб здравоохра­нения системы исправительных учреждений (American Correctional Health Services Associ­ation) (1992 г.) говорится о «кризисе служб здравоохранения исправительных учрежде­ний» и указывается на то, что во многих стра­нах заключение в тюрьмы большого числа наркопотребителей, многие из которых ВИЧ- инфицированы, усугубило и без того суще­ствовавшие проблемы с охраной здоровья в тюрьмах. В докладе даны рекомендации по преодолению этой кризисной ситуации:

• необходимо пересмотреть политику в отношении наркотиков с учетом особен­ностей жизни в заключении;

• для удовлетворения растущих потреб­ностей заключенных бюджеты служб здравоохранения исправительных уч­реждений должны быть увеличены;

• службы здравоохранения исправитель­ных учреждений должны считаться нео­тъемлемой частью системы обществен­ного здравоохранения;

• при обеспечении ухода в исправитель­ных учреждениях следует переходить от модели вызова врача к пациенту, кото­рая применяется в настоящее время, к превентивной системе медико-санитар­ной помощи, включающей в себя про­филактику, раннюю диагностику и свое­временное лечение заболеваний, а также пропаганду здорового образа жизни.

Эти рекомендации совпадают с теми, которые были даны в исследовании, посвященном изу­чению работы служб здравоохранения феде­ральных тюрем Канады (Correctional Service Canada, 2004). В исследовании отмечается, что, во-первых, тюремные службы здравоох­ранения традиционно нацелены на организа­цию «индивидуального ухода, а потому прово­димые ими медико-санитарные мероприятия носят ответный характер», и, во-вторых, «необходимо уделять гораздо больше внима­ния вопросам охраны здоровья населения тюрем». Исследователи признали, что обще­ственное здравоохранение должно выполнять свои основные функции по охране здоровья заключенных, в том числе: проводить оценку состояния здоровья заключенных; осущест­влять эффективный надзор за течением инфекционных и хронических заболеваний; реализовывать мероприятия по пропаганде здорового образа жизни; обеспечивать согла­сованное проведение мероприятий по профи­лактике заболеваний и травматизма; обеспе­чивать охрану здоровья заключенных; оцени­вать эффективность, доступность и качество медицинского обслуживания. В исследовании особо подчеркивается, что функционирующая в тюрьме система здравоохранения должна надлежащим образом контролировать инфек­ционные заболевания. Делается также вывод о том, что удовлетворение потребностей заключенных в медицинской помощи будет способствовать реабилитации заключенного и его успешной социальной адаптации в обществе.

В долгосрочной перспективе передача кон­троля над оказанием медико-санитарной помощи в тюрьмах органам общественного здравоохранения может повысить качество ухода за ЛЖВ, их лечения и поддержки. В некоторых странах такие изменения в тюрем­ных службах здравоохранения уже произо­шли. Одной из первых стала Норвегия. Во Франции, где функции охраны здоровья заключенных были переданы Министерству здравоохранения еще в 1994 г., каждая тюрь­ма «прикреплена» к муниципальной клинике (UNAIDS, 1997). В Италии, после принятия ответственными министерствами в 1998 г. совместного постановления, тюремные орга­ны здравоохранения были объединены с цен­трами по уходу за ЛЖВ, входящими в нацио­нальную систему здравоохранения (Pontali, 2005). В Англии и Уэльсе в 2000 г. Министер­

ство здравоохранения взяло на себя функции по разработке политики в области здравоох­ранения, которые ранее возлагались на Тюремную службу Ее Величества, а к апрелю 2006 г. под полный контроль министерства перешли все вопросы, касающиеся бюджета и административного руководства здравоох­ранением. Опыт этих тюремных систем проде­монстрировал, что органы общественного здравоохранения могут эффективнее органи­зовать оказание медико-санитарной помощи заключенным, чем руководство тюрем, усили­вая тем самым связь между охраной здоровья в обществе и в тюрьмах (Pontali 2005; UNAIDS 1997; Editorial 1991). В результате реорганиза­ции увеличились объемы финансирования, а предоставляемые услуги в большей степени основываются на оценке потребностей в медицинской помощи. Уже имеются первые, хотя и единичные, данные о том, что некото­рые стандарты ухода также повысились и выросло число случаев положительных исхо­дов болезней заключенных (Hayton, Boyington, 2006).

3.