ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГЛАВЕ 5

С целью оптимизации подходов к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, и разработки программ их обучения профилактике изучена осведомленность по этим вопросам больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, а также ее источники в учреждениях МЗ РФ и ФСИН РФ.

Анализ опроса показал, что контингент респондентов соответствовал по возрасту, полу, и месту жительства контингенту больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков в Российской Федерации.

Анализ образования респондентов по группам различался. Он был несколько ниже в учреждениях ФСИН России. Только в учреждениях ФСИН России начальное образование имели 1,9%±0,8%. Неполное среднее образование также значительно чаще было у больных из ФСИН России (ФСИН РФ - 27,4%±2,6% и МЗ РФ - 2,4%±1,1%).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости учитывать различный уровень образования при подготовке программ и информационных материалов при обучении больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией по вопросам профилактики туберкулеза.

Оценка прохождения диспансеризации по поводу ВИЧ-инфекции анкетируемыми больными проводилась только в учреждениях Минздрава России, так как в учреждениях ФСИН России ее проводят в обязательном порядке.

Исследование показало, что 22,5%±3,0% опрошенных диспансеризацию вообще не проходили. Систематически ее осуществляют немногим более половины больных (57,5%±3,5%). В связи с этим более половины больных (50,5%±3,6%) не знают, какая у них стадия заболевания, хотя у 44,3%±3,6% с момента выявления ВИЧ-инфекции до анкетирования х прошло 5 и более лет у 44,3%±3,6%.

Среди всего контингента опрошенных больных ВИЧ-инфекцией в учреждениях Минздрава России период времени после прохождения лучевой диагностики для исключения туберкулеза только в 39,7%±3,5% случаев составил менее года.

Оценка длительности употребления наркотических средств, показала, что каждый третий их использует более 5 лет.

Наличие контакта с больными туберкулезом указали 15,9% опрошенных больных. Чаще всего туберкулезом болел отец (26,2%±7,9%) или муж (26,3%±7,9%).

Результаты опроса в блоке вопросов об информированности больных о туберкулезе и мерах его профилактики оценивали по пониманию больными эпидемиологической опасности туберкулеза, то есть возможности им заразиться, каким путем, основных проявлениях заболевания.

Опрос показал, что основная часть больных знала об этом, хотя в учреждениях МЗ РФ достоверно чаще 97,6%±1,1% против 88,6%±1,9%. Обо всех возможных путях заражения туберкулезом также чаще знали в учреждениях МЗ РФ, хотя доля этих респондентов была низкой (8,2%±2,0%, во ФСИН РФ - 1,5%±0,7%). Чаще всего больные были осведомлены о передачи инфекции от кашляющего больного, хотя в учреждениях МЗ РФ об этом знали достоверно чаще, чем во ФСИН, соответственно, в 79,3%±2,9% и 68,2%±2,8%. В остальных позициях больше правильных ответов было в разных группах, но удельный вес их числа был небольшим.

Оценка информированности больных о проявлениях туберкулеза показала, что перечислены все основные симптомы туберкулеза правильно в 2,4%±1,1% случаев в учреждениях МЗ РФ и 1,2%±0,6% во ФСИН РФ. Среди отдельных симптомов чаще всего отмечен кашель с мокротой и повышение температуры тела в учреждениях МЗ РФ, соответственно, 72,0%±3,2% и 58,5±3,5%, а в учреждениях ФСИН РФ, соответственно, - 68,5%±2,8% и 61,9%±2,9%, но достоверной разницы между группами не было. На вопрос, об особенностях проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднились ответить более 84,7%±2,3% больных. Это свидетельствует о том, что большинство больных не получили соответствующей информации о туберкулезе после заболевания ВИЧ-инфекцией, или она была дана в форме сложной для понимания.

О необходимости проведения полного курса лечению туберкулеза, предписанного врачом, не смотря на прекращения клинических проявлений

болезни, в учреждениях МЗ РФ не знали меньше больных (23,2%±3,0%), чем в ФСИН РФ - 30,8%±2,7%. Таким образом, при организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией очень важно выработать мотивацию к адекватному лечению.

Среди основных источников информации о туберкулезе и мерах его профилактики были названы врачи, телепередачи, родственники и друзья, листовки и брошюры, плакаты. При этом в учреждениях МЗ РФ их указали достоверно чаще. С одинаковой частотой более чем в 30% случаев указали телепередачи.

Основными источниками информации об особенностях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и мерах его профилактики из числа знавших о них были в учреждениях МЗ РФ врачи-инфекционисты - 45,2%±7,3%, во ФСИН РФ - врачи-фтизиатры - 53,2%±5,3% и психологи - 47,4%±5,3%.

Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали более 80% опрошенных (учреждениях МЗ РФ - 96,3%±1,3% во ФСИН РФ - 80,3%±2,4%).

Среди путей предоставления информации о туберкулезе и мерах его профилактики больные выбрали по 2-3 позиции из числа предложенных. Предпочтительными для всех опрошенных оказались беседы с врачами (в учреждениях МЗ РФ - 83,0%±2,7% и ФСИН РФ - 79,0%±2,4%).

По другим позициям мнения респондентов несколько различались. В учреждениях МЗ РФ предпочли Интернет (19,5%), листовки и брошюры (19,1%), а во ФСИН РФ – телепередачи (27,9%) листовки и брошюры (26,1%).

Таким образом, необходимость разработки программ обучения профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией очевидна, но при этом важно учитывать контингент больных.

Таким образом, неблагоприятный прогноз дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, а также большая доля среди контингента больных граждан социально неадаптированных,

заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, уклоняющихся от диспансеризации, а при заболевании туберкулезом, становящихся источником дальнейшего его распространения, свидетельствуют в пользу высокой актуальности совершенствования подходов к профилактике туберкулеза.

Несмотря на это, в стране до настоящего времени нет утвержденного порядка оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, а в

«Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом» от 15.11.2012г.

Для профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимо кабинеты фтизиатра, выводить в центры СПИД. В соответствии с нашими рекомендациями такие кабинеты созданы и работают в 32% субъектов федерации.

Комплекс профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, являющихся группой высокого риска заболевания туберкулезом, следует строить с учетом особенностей поведения и образования больных, поэтому он должен быть дифференцированным. Но во всех случаях он должен включать: обучение профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией и мотивации на полноценное лечение заболевших (в показанных случаях их родственников или близких), своевременное выявление туберкулеза (важное не только для эффективной помощи больным, но и для предупреждения дальнейшего распространения среди больных ВИЧ-инфекцией и всего населения) и химиопрофилактику (при контакте с больными туберкулезом и при развитии иммунодефицита).

При формировании программ обучения больных профилактике туберкулеза, необходимо учитывать возможности их реализации среди социально неадаптированного контингента больных ВИЧ-инфекцией. В связи с этим целесообразно разработать ряд программ, в частности: для лиц проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции и не проходящих. Кроме того, при работе в пенитенциарных учреждениях группы для обучения должен формировать психолог, способный определить возможность больных воспринимать учебные и информационные материалы. Анализ существующих материалов для больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза показал, что многие из них были непонятны даже медицинскому персоналу, не специализирующемуся в области фтизиатрии.

«МЛУ больной» и очень много подобного.

Для лиц, проходящих диспансеризацию по поводу ВИЧ-инфекции в ЦСПИД, важно организовать кабинет профилактики туберкулеза и прием фтизиатра (во многих регионах они уже созданы на основании наших рекомендаций). Фтизиатр определяет степень риска заболевания туберкулезом, в соответствии с этим назначает кратность и объем диспансерного наблюдения и информирует больного о туберкулезе и мерах его профилактики, в том числе, о химиопрофилактике и показаниях к ее проведению (она назначается с учетом стадий ВИЧ-инфекции и лабораторных показателей иммунодефицита). Выведение приема фтизиатра из противотуберкулезного учреждения в центр СПИД обеспечивает минимизацию возможности заражения туберкулезом лиц с иммунодефицитом (схема 1).

Схема 1

Больным заразившимся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, не проходящим систематически диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ- инфекции, но часто оказывающимся в пенитенциарных или наркологических учреждениях, профилактику и выявление туберкулеза важно обеспечить в этих учреждениях. Данные меры обоснованы тем, что туберкулезный процесс у больных ВИЧ-инфекцией не только представляет угрозу их жизни, но и служит источником инфекции для всего населения.

Учитывая это в пенитенциарных учреждениях необходимо: разработать и внедрить обучающие программы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, четко разделить эпидемиологически опасные потоки (больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом), в показанных случаях проводить химиопрофилактику туберкулеза, систематически проводить подготовку кадров по вопросам выявления нетипично протекающего туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита. Скрининг на туберкулез в пенитенциарных учреждения уже проводится четко и своевременно.

Обучающие программы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией в пенитенциарных учреждениях целесообразно разрабатывать

специалистам из учреждений ФСИН России совместно с фтизиатрами, координирующими противотуберкулезную помощь больным ВИЧ- инфекцией в субъекте федерации.

Схема 2

В наркологических учреждениях обучение профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией возможно только при длительном лечении в наркологических отделениях. Остальным больным важно давать информацию о туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией и его профилактике (в форме памяток и устно) а также обеспечивать организацию лучевого обследования на туберкулез (схема 3, схема 4).

Схема 3

Схема 4

Для обеспечения профилактики туберкулеза среди больных ВИЧ- инфекцией в наркологических и пенитенциарных учреждениях необходимо включение этих вопросов в курс обучения и переподготовки медицинского

персонала, психологов и социальных работников наркологических и пенитенциарных учреждений.

Систематизированная технология медико-социальной профилактики дана в разделе Рекомендации в практику.