Глава 9. На пути к решению проблем внедрения идеологии TQM в медицине Дальнего Востока Россииоссии

Врачи и руководители ряда организаций здравоохранения начинают понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM — всеобщего управления качеством в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах M.

Отсутствие на государственном уровне стратегического видения российских регионов, их будущего, состояния их экономики, социальной сферы и здравоохранения было и остается серьезной проблемой, осложняющей гармоничное развитие Российского государства. Наша страна по-прежнему отличается высоким уровнем территориальных контрастов, что может привести к негативным последствиям для ее единства и целостности. Поэтому стратегия регионального развития сегодня чрезвычайно важна. Она не может быть принята без серьезного обсуждения региональных проблем собязательным участием не только представителей исполнительной, законодательной власти и бизнеса, но и представителей социальной сферы, где сегодня формируются социальные гарантии населению. Ведь именно регионам достанутся сладкие или же горькие плоды отреализации той или иной принятой «наверху» программы.

Действующая в настоящее время система государственной поддержки территорий Дальнего Востока, предусматривающая финансирование основных ее форм из федерального бюджета, пришла в противоречие с реальными экономическими условиями и федеративными отношениями. Уровень бюджетных назначений, обусловленный возможностями федерального бюджета, не соответствует реальным потребностям и в последние годы сокращается. Дальнейшее отсутствие ясности и определенности в государственной региональной политике может привести к неконтролируемой ситуации в обеспечении жизнедеятельности населения отдаленных северных и восточных регионов, обострению социально-экономических проблем, что представляет реальную угрозу целостности России.

Привычка действовать без учета специфики своей собственной страны не раз нас подводила, и нынешнее правительство «кабинетных аппаратчиков» снова наступает на грабли, по которым уже прошлось правительство «академических экономистов».

По нашему мнению, региональная стратегия не может приниматься в формате очередной реформы «сверху», навязываемой провинции «мудрым руководством». Особенно чувствительным и зачастую болевым вопросом для многих отдаленных территорий России, таких как Дальний Восток, является вопрос доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению, рассматривать который без опоры на стратегию социально-экономического развития региона, хотя бы на среднесрочную перспективу было бы нецелесообразно.

В Концепции Министерства регионального развития РФ «Стратегия социально-экономического развития регионов РФ» предлагается ясно и однозначно зафиксировать «ad hoc» несколько опорных регионов (разного уровня — от международного до окружного), которые, как полюса роста, получат приоритет в государственных инвестициях. К сожалению, на Дальнем Востоке России таких регионов просто нет. Оставшиеся регионы, в том числе и территории ДВФО, подразделяются на две группы — отсталые и депрессивные. Отсталые регионы будут получателями социальных трансфертов, а в отношении же депрессивных регионов предполагается селективная бюджетная (грантовая) поддержка инициатив, ориентированных на экономический рост и увеличение налоговой базы.

По мнению отдельных дальневосточных экономистов, предлагаемая концепция содержит ряд противоречий и спорных моментов. Во-первых, непонятно, почему сделан вывод, что федеральная политика в отношении регионов, которая строилась на платформе выравнивания социально-экономического развития регионов, «себя фактически исчерпала». Формально из текста концепции следует, что результатом этой политики стало накопление диспропорций в регионах и усиление дифференциации по основным социальным и экономическим параметрам, но предложение о переходе к политике поляризованного развития предполагает еще большую дифференциацию регионов.

Проблема финансового обеспечения охраны здоровья населения Дальнего Востока России является сегодня, наверное, наиболее обсуждаемой и наиболее актуальной с многих точек зрения. Одной из наиболее важных точек зрения является экономическая эффективность медицинских вмешательств и, в более широком смысле — достижение максимального эффекта от вмешательств в рамках ограничения финансовых ресурсов, т.е. достижение высоких качественных результатов при производстве медицинских услуг, которые сопровождались бы минимальными затратами, т.е. рационирование расходов.

Важно еще и то, что никто, и, прежде всего — жители Дальнего Востока России, не могут ждать, пока состояние экономики региона позволит выделять на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь достаточно средств. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются. Дело, конечно, не только в финансировании, а в принципах организации помощи и рациональном использовании, как правило, ограниченных ресурсов. Рационирование связано, прежде всего, с внедрением более жёстких принципов и ограничений при оплате помощи.

В рамках централизованной медицинской помощи, какой является отечественная медицина со времен бывшего СССР, возможности выбора врача (ЛПУ), предоставляющего помощь, резко ограничены. Например, хотя по закону пациент имеет право выбора и врача и ЛПУ, по программе государственных гарантий, имея полис медицинского страхования, он может получить медицинскую помощь только в своей районной поликлинике. Частные (коммерческие) ЛПУ не получают от территориальных фондов ОМС средств за лечение граждан, и поэтому вынуждены лечить только за наличные. Таким образом, администраторы здравоохранения защищают «свои» лечебные учреждения и стимулируют ограничение конкуренции. Пациент же оказывается в ситуации, когда он вынужден лечиться там, где лечение ему будет оплачено за счет средств бюджета или фонда ОМС, что ограничивает его выбор в получении качественной и безопасной медицинской помощи.

Некоторые аспекты медицинской деятельности пока просто не поддаются экономической оценке. Например, исходя из экономической оценки эффективности программ профилактики, реализуемых через систему ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, большинство территорий Дальнего Востока должны были бы направить все финансовые ресурсы на поддержание и развитие ПМСП муниципальных образований и начать свертывание своих дорогостоящих диагностических и медицинских центров краевого и областного уровня. Очевидно, что такое решение неприемлемо, поскольку такие дорогостоящие центры играют роль «зачатков» передовой медицинской науки в экономически депрессивном регионе.

Альтернативная стратегия должна быть направлена на достижение высокого уровня качества и безопасности медицинской помощи населению Дальнего Востока даже в условиях жесточайшего дефицита кадров управленцев высокого уровня знакомых с современными моделями управления качеством производства товаров и услуг. Проблема разработки и внедрения новых систем управления, гарантирующая максимальную эффективность деятельности ЛПУ при минимальных затратах и высоком качестве услуг, является крайне актуальной и, как показала практика, очень не простой. Опыт развитых стран показывает, что создание системы всеобщего управления качеством в виде Total Quality Management – TQM, задача совсем не простая. И еще более усложняет задачу дефицит кадров управленцев высшего и среднего звена, подготовленных и самое главное способных работать в рамках стандартов ИСО серии 9000.