Рентгенодиагностика

является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Сопоставление дан­ных рентгеноскопии с данными, зафиксированными на рент­генограмме, при обязательном учете клинических и лаборатор­ных данных, вот тот ключ, которым пользуется рентгенолог при постановке диагноза.

Наиболее важные рентгенологические признаки рака же­лудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) по­теря эластичности и растяжимости желудочной стенки в рай­оне опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению пери­стальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфо­логической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным. Это положение обя­зывает изучать частную рентгеносемиотику отдельных форм рака желудка.

Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.

Экзофитно растущие раки (рис. 64, 65), образующие в просвете желудка политгозпое или грибовидное выпячивание, при исследовании с контрастной массой дают дефект напол­нения. В зависимости от расположения опухоли дефект может быть краевым или центральным. Протяженность и поверх­ность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину дефекта, его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, неправильно зазубрен­ные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде величины пятен, которые являются отображением углуб­лений на поверхности опухоли. В окружности дефекта на­полнения прослеживаются складки слизистой оболочки, кото­рые подходят к дефекту и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует.

При распаде опухоли и образовании кратера последний вы­является в виде депо бария в центре дефекта.

При эндофитно растущих раках (рис. 66, 67, 68) определя­ется плоский дефект наполнения, который обычно имеет боль­шую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не пе-ристальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за' инфильтрации малой кривизны, что позволяет выявить визу­ально всю подкову двенадцатиперстной кишки, чего не бы­вает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюда­ется микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограничен­ном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает деформация по типу песочных часов. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой

оболочки не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образованиях, а иногда и не меняется совсем.

Однако складки слизистой оболочки ригидны, местами рель­еф сглажен.

При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие де­по контрастной массы — плоские ниши; в связи с подслизистым распространением опухоли и укорочением стенки мож­но наблюдать конвергенцию складок к раковой нише. Часто па границе опухолевой инфильтрации с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок же­лудка.

В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка.

Опухоли свода и к а р д и а л ь н о г о отдела ж е л у дка; а чаще растут экзофнтно и прослеживаются при обзорной рентгеноскопии на фоне желудочного пузыря. При этом сле­дует обратить внимание па следующие изменения: 1) увели­чение расстояния между куполом диафрагмы и газовым пу­зырем, что может быть обусловлено опухолью свода желудка, 2) увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено опухолью кар-дпалыюго отдела, 3) кажущееся удлинение абдоминального отрезка пищевода, связанное с образованием в области кардии из-за опухолевой инфильтрации узкого канала, который слу­жит как бы продолжением пищевода.

При трудностях исследования этого отдела и для более де­тального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастироваппя н париетография. При рентгенологическом выявлении рака этой локализации необходимо тщательно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлекают­ся в процесс, даже при отсутствии дисфапш. Контуры пище­вода при этом неровные, зазубренные, рельеф слизистой обо­лочки в виде обычно видимых продольных складок не просле­живается или представлен мелкими точечными скоплениями бария, что может указывать на подслизпстую инфильтрацию. Эндофитно растущий рак этой локализации (рис. 69) нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу каскада. Очень важно уже в самом начале обратить внимание на про­хождение первых глотков бариевой взвеси в желудок, когда видно хорошо смещение нормального направления струп ба­рия. Выявление дефекта наполнения, особенно прп небольшой опухоли, должно проводиться в различных 'положениях боль­ного. Хорошую услугу при этом оказывает достаточное коли­чество газа в желудке и пневмоперптонеум. Расширение пи­щевода или задержка бариевой взвеси в его нижнем отделе должны наводить на мысль об опухоли кардии. Рентгенограм­мы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неров­ности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизи­стой оболочки более четко видны на рентгенограммах.

Рак привратника. Небольшая опухоль препилорпче-ского сегмента желудка также может представить трудности для рентгенодиагностики. Когда выявляется полный стеноз. очень трудно решить, на какой почве он развился. Сужение привратника может быть вызвано цветущей пли зажившей яз­вой, гипертрофией привратника, язвой двенадцатиперстной кишки или спазмом. Рак препилорической зоны дает дефект наполнения, деформирующий препилорпческий сегмент, редко большую или малую кривизну.

Рак резецированного желудка. Хотя рентгеноло­гические признаки рецидивного или вновь возникшего рака в оставшейся после резекции части желудка не отличаются от таковых при пеоперировапном желудке, нередко в этих слу­чаях диагноз для рентгенолога представляет большие труд­ности из-за послеоперационной деформации органа, особенно

выраженной в тех случаях, когда производилось ушивание малой кривизны желудка. Не меньшие трудности представ­ляет исследование анастомоза на предмет выявления рецидива в этой области. Эти трудности возникают в связи с невозмож­ностью тугого заполнения оставшейся части желудка при наличии анастомоза. Имеются также затруднения в выявлении ригидности желудочной стенки и направления складок слизи­стой оболочки.

Помимо обычного рентгенологического исследования боль­шую помощь оказывает двойное контрастирование на фон& пневмоперитонеума. Последнее позволяет выявить как ту часть опухоли, которая вдается в просвет желудка, так и ее экзо-гастральный компонент, а также установить протяженность поражения, переход опухоли на пищевод, прорастание диаф­рагмы (рис. 70, 71). При ранних рецидивах, когда опухоль не вышла за пределы анастомоза, можно отметить нарушение функции анастомоза: замедленная эвакуация, неровность кон­туров анастомоза, «обнажение» анастомоза.

Начальный рак желудка. Обнаружение и дифферен­циальная диагностика начального рака желудка — весьма трудная задача для рентгенолога. Описывая картину началь­ного рака, рентгенолог не всегда может дать категорическое заключение, ибо Уз раков желудка диаметром меньше 4 см не дает ясных рентгенологических признаков малигнизации (Hodgson). Трудность рентгенодиагностики ранних форм рака желудка становится еще более 'понятной, если учесть, что под ранним раком подразумевается опухолевый процесс, локали­зующийся в слизистой оболочке желудка и не распространя­ющийся на подслизистыи слой. Ю. Н. Соколов считает, что начальный рак желудка в виде плоской эрозии доступен рентгенологическому исследованию: на прицельном снимке он представляется в виде малоинтенсивного контрастного пятна, чаще всего с нечеткими контурами.

В связи с трудностями рентгенодиагностики начальных форм рака желудка целесообразность сочетания рентгеноло­гического исследования с гастроскопией, прицельной биопсией и цитологическим исследованием не вызывает сомнений.