Папиллярная (сосочковая) аденокарцинома

распознается в тех случаях, когда в мокроте или материале, полученном инструментальным путем, обнаруживаются сосочковые структуры. Злокачественные клетки, формирующие сосочки, как правило, имеют различные размеры, и в одних и тех же структурах выявляются более крупные и более мелкие элементы, что отражает многоядерный характер сосочков.

Клеточные элементы папиллярной аденокарциномы и их ядра имеют округлую форму. Ядерный хроматин грубозернистый с участками маргинальной конденсации, границы ядерной мембраны четкие. Объем цитоплазмы может быть различным, но, как правило, небольшой. В более мелких клетках ядра и цитоплазма интенсивно базофильные, в более крупных - различной степени базофилии. В опухолях смешанного строения (ацинарно-сосочковых), наряду с папиллярными структурами, иногда встречаются более крупные слизепродуцирующие клетки.

Гистологическая характеристика. Аденокарциномы отличаются выраженной вариабельностью строения, нередко в пределах одной опухоли. Для всех опухолей этой группы, чрезвычайно характерна десмопластическая реакция. Высокодифференцированные новообразования состоят из крупных цилиндрических, призматических или кубических клеток, формирующих тубулярные, ацинарные, сосочковые или смешанные структуры (рис.21). В тубулярных и ацинарных структурах клетки обычно имеют полярное расположение ядер. Ядра клеток крупные, светлые, округлые или несколько вытянутые, содержат гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма светло окрашенная, содержит вариабельное количество слизи. В отдельных случаях имеет место избыточная секреция слизи и в опухоли встречается большое количество клеток типа перстневидных. В периферических отделах опухоли клетки могут расти вдоль межальвеолярных перегородок, имитируя бронхиолоальвеолярный рак.

Папиллярный подтип аденокарциномы формирует крупные сосочки, строма которых нередко избыточно развита, местами гиалинизирована.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуются обширными участками солидного строения. Клетки в этих участках округлой или полигональной формы, имеют меньшие размеры и более мономорфны, чем злокачественные элементы ацинарных и папиллярных структур. Ядра клеток округлые, нередко гиперхромные, цитоплазма хорошо выражена, в отдельных случаях содержит небольшое количество слизистых вакуолей. Характерно заметное учащение митозов.

Низкодифференцированная аденокарцинома - опухоль преимущественно солидного строения. В отдельных случаях такие опухоли состоят из крупных клеток с обильной секретирующей слизь цитоплазмой - солидный рак с образованием слизи. Наличие признаков слизистой секреции, иногда слабо выраженной, позволяет отличить эту разновидность от крупноклеточного недифференцированного рака.

Ультраструктурная характеристика. Организация аденокарциномы легкого отличается большим разнообразием, обусловленным различными типами клеток бронхиального эпителия и дифференцировкой злокачественных клеток в том или ином направлении. В одной опухоли могут встречаться как недифференцированные элементы, так и клетки с одной, двумя и более типами дифференцировки в различных сочетаниях.

Дифференцировка в сторону реснитчатых клеток характеризуется группами клеток, располагающихся в один или несколько рядов на базальной мембране и образующих широкие слизистые просветы. Поверхности клеток, обращенные в просвет, покрыты множественными различной величины и формы ресничками и микроворсинками. Цитоплазма клеток развита умеренно, содержит рибосомы и полисомы, митохондрии, короткие профили шероховатого и гладкого эндоплазматического ретикулума. Секреторные гранулы, как правило, не определяются.

Дифференцировка в сторону бокаловидных клеток характеризуется слизистой секрецией: большая часть их цитоплазмы заполнена крупными, оптически светлыми гомогенными или мелкозернистыми слизистыми гранулами.

Дифференцировка в сторону секреторных клеток: комплексы клеток, окруженных базальной мембраной, контактирующих между собой посредством десмосом, ограничивают межклеточные просветы. Поверхность клеток, обращенная в эти просветы, покрыта микроворсинками. Ядра клеток округлой формы, нередко с инвагинациями, содержат одно или два крупных ядрышка. Цитоплазма хорошо развита, содержит большое количество органелл, а также то или иное количество секреторных гранул, окаймленных однослойной мембраной, с матриксом различной плотности. Гранулы скапливаются в апикальной части клеток.

Дифференцировка в сторону пневмоцитов II типа: в цитоплазме этих клеток содержатся различных размеров и формы осмиофильные тельца. Цитоплазма хорошо развита, содержит профили шероховатого эндоплазматического ретикулума, много митохондрий. На поверхности, обращенной в просвет, образуется большое количество развитых микроворсинок.

При высокодифференцированной аденокарциноме железистые просветы широкие, клетки, образующие просвет, упорядоченно располагаются на базальной мембране. Злокачественные клетки образуют солидные поля. Межклеточные просветы узкие, неправильной формы, могут определяться мелкие внутриклеточные железистые просветы. Чаще встречаются клетки неправильной формы с изрезанными ядрами и многоядерные клетки.

Низкодифференцированный рак с железистой дифференцировкой представлен полями мелких клеток с крупными неправильной формы ядрами с одним или несколькими гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма развита в различной степени, чаще слабо. Количество органелл обычно небольшое. В отдельных клетках могут встречаться мелкие секреторные гранулы или осмиофильные тельца, щелевидные железистые просветы с единичными микроворсинками.

Некоторые японские авторы придают большое значение, в том числе прогностическое, структурным подтипам бронхогенной аденокарциномы. H. Miyamo и соавт.1986) различают нереснитчатый (54,3% наблюдений), ацинарный (20%), бокаловидный (8,6%) и смешанный (7,5 %) подтипы.В прогностическом отношении наиболее благоприятны стелющийся и бокаловидный подтипы, неблагоприятный прогноз отметили при смешанном и нереснитчатом подтипах. Наибольшей злокачественностью обладает ацинарный подтип.

K.Sawada (1985) за 10 лет изучил 11 наблюдений аденокарциномы, развившейся из бокаловидных клеток. У 5 больных опухоль проявилась бессимптомным округлым образованием. Опухоль представлена однородными цилиндрическими клетками с большим количеством отсевов по краю первичного очага. Отдаленные метастазы встречались редко.

R.Tateishi и соавт. (1985) различали сосочковый (со слизеобразованием и без него) кольцевидноклеточный, комбинированный и неклассифицированный подтипы. После радикальной операции наилучшие результаты получены при кольцевидноклеточной аденокарциноме и сосочковой без слизеобразования (5-летняя выживаемость составила 42-52,6%).

Известны случаи обызвествления в строме опухоли при сосочковой аденокарциноме. На фоне избыточного содержания коллагена обнаруживаются участки формирования кости со зрелыми остеобластами и остеоцитами. Подобное строение имели и метастазы опухоли, а также очаги рецидивирования. Не исключено, что клетки аденокарциномы могут выделять факторы, вызывающие костную метаплазию фибробластов стромы [Yoshida K.,1988; Miyata S. et al.1988].