ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Обсуждение общих принципов диагностики злокачественных опухолей в основном касается своевременной или ранней их диагностики. Ранняя диагностика важна для любого заболева­ния, по особенно следует подчеркивать значение этого положе­ния в онкологии; если при многих болезнях лечение и в запу­щенных случаях приводит к полному выздоровлению, то при опухолях такие наблюдения являются редким исключением.

Актуальность вопросов своевременной диагностики злокаче­ственных опухолей обусловлена большой распространенностью и разнообразием онкологических заболеваний и несомненным ростом частоты некоторых из них.

Мужчины и женщины поражаются злокачественными опухо­лями одинаково часто, но структура заболеваемости и смертно­сти различна для каждого пола. В заболеваемости у женщин преобладают опухоли молочной железы, желудка и шейки мат­ки, а у мужчин — рак желудка, легких, опухоли кожи. Смерт­ность от злокачественных опухолей среди мужчин из года в год растет, а среди женщин — неуклонно снижается. Это обуслов­лено особенностями диагностики и лечения опухолей у женщин и мужчин. В структуре заболеваемости женщин значительное место занимают опухоли, доступные осмотру и, следовательно, более легко диагностируемые на ранних стадиях (рак шейки матки и молочной железы). У мужчин преобладают опухоли, трудные для ранней диагностики (рак желудка и легкого). В связи с этим среди мужчин больные с запущенными стадия­ми злокачественных опухолей встречаются гораздо чаще, чем среди женщин.

Злокачественные опухоли распространены во всех возрастных группах, но чаще развиваются у людей старше 50 лет. У моло­дых людей опухоли протекают более злокачественно, у пожи­лых они развиваются медленнее. Трудности диагностики злока­чественных опухолей у пожилых людей могут быть связаны с тем, что сопутствующие заболевания, свойственные старости,

маскируют картину опухолевого заболевания.

В связи с неуклонным ростом средней продолжительности жизни человека и увеличением числа лиц пожилого возраста своевременная диагностика опухолей у последних приобретает большое значение. Клиническая картина злокачественных опу­холей зависит от их локализации, морфологических признаков и степени распространенности процесса. Особенности локали­зации опухоли в самом органе также меняют клиническую кар­тину. Опухоль пилорического отдела желудка дает симптомы стеноза, а опухоль кардии, поражающая пищевод, приводит к дисфагии. Даже анатомический тип растущей опухоли вносит особенности в клинику заболевания.

Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, свя­занной с поражением того или иного органа, приводят к появле­нию общих симптомов. Например, при поражении органов желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются похудание, анемия; при поражении печени или матки страдает обмен ве­ществ. В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика связана не с первичной опухолью, а с метастаза­ми. Так, при некоторых формах рака легкого первые симптомы заболевания возникают со стороны головного мозга (при мета­стазах маленькой опухоли легкого в мозг). Нередко рак пред­стательной железы диагностируется после выявления метастаза в кость, обычно протекающего с яркой симптоматикой

Морфологическое строение опухоли также влияет на течение болезни. Чем ниже степень гистологической дифференцировки опухоли, тем более бурно развивается процесс и тем хуже про­гноз. Плоскоклеточный рак легкого — медленно развивающаяся форма, а овсяноклеточный рак рано метастазирует и быстро приводит к смерти.

Из года в год улучшается ранняя диагностика злокачествен­ных опухолей. По данным Е. Г. Кудимовой, в 1947 г. больные с поздно диагностированными опухолями составляли 42%, а в 1960 г. — 21,3% среди всех впервые выявленных больных. Уве­личилось и число рано выявленных опухолей: в 1949 г.

Основатели отечественной школы онкологов Н. Н. Петров, П. А. Герцен и А. И. Савицкий определили принципы онколо­гической службы в нашей стране и разработали основы ранней диагностики злокачественных опухолей, подчеркнув необходи­мость воспитывать у врачей онкологическую настороженность и опасность необоснованного оптимизма в отношении пациен­тов с малой симптоматикой заболевания.

Онкологическая настороженность включает:

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних ста­диях;

2) знание предраковых заболеваний и их лечение;

3) ор­ганизацию онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с обна­руженной или подозреваемой опухолью по назначению;

4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;

5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложнен­ного течения злокачественной опухоли.

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий больного, в большой степени гаран­тирован от ошибочной тактики.

Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью течения заболевания, сочета­нием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е. вызвана объективными причинами. Вторая группа диагности­ческих ошибок возникает из-за дефектов обследования больного и неосведомленности медицинского работника. Эти ошибки, к сожалению, многочисленны и составляют большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей.

В обследовании каждого больного, в особенности онкологиче­ского, должна быть определенная система. Систематич­ность обследования дает возможность последовательно, шаг за шагом выявить все сведения о заболевании, не пропустив ни одной детали, иногда важной и решающей для диагноза. Систематичность в обследовании больного общепринята в клини­ческой медицине, но, к сожалению, часто нарушается. После­довательность должна соблюдаться не только в изучении жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объективного обследования, но и в самом процессе собирания анамнеза и про­ведения объективного обследования.

Второе важное положение, обеспечивающее основу для ис­ключения ошибки в диагнозе, — глубокое изучение симптомов заболевания. Простая констатация симп­томов без тщательного анализа и выявления индивидуальных особенностей обычно малоценна. Медицинское мышление хоро­шо подготовленного врача опирается на сравнение клинической картины (и даже отдельных симптомов) различных сходных заболеваний. Без глубокого знания симптоматики болезни диф­ференциальная диагностика невозможна. Примером может слу­жить рак желудка. Если только перечислить симптомы этого заболевания (боли, неприятные ощущения в эпигастрии, тош­нота, рвота, потеря аппетита и т. п.), то можно лишь заподо­зрить заболевание желудка, но судить о том, какое это заболе­вание и как оно протекает у данного больного, нельзя. Непри­ятные ощущения при язве желудка обычно выражены более отчетливыми болями, ни с чем не сравнимыми, наступающими словно по расписанию через определенное время после еды, воз­никающими после приема острой, грубой пищи. Иногда боли наступают ночью, но всегда они четкие, определенные, и боль­ной сам знает, как от них уберечься и когда их ожидать. При раке желудка ощущения в эпигастрии больной часто не может оценить как боли. Это какие-то неопределенные, неприятные ощущения, скорее не боли, а чувство стеснения, тяжести, не­ловкости в животе, появляющееся независимо от приема пищи, но иногда усиливающееся после еды и в общем мало беспоко­ящее больного.

Наличие «своего лица» у каждого симптома при разных за­болеваниях и дает возможность правильно поставить диагноз.

Изучение симптомов, глубокий анализ их особенно затрудни­тельны у онкологических больных па ранних стадиях заболе­вания, когда симптоматика скудна. Человек считает себя подчас здоровым, работает и ведет обычный образ жизни. Заподозрить онкологическое заболевание иногда приходится на основании одного—двух неярких симптомов, и с этой точки зрения очень важно имеющиеся симптомы изучить тщательно.

Третье положение, которое необходимо соблюдать врачу, об­следующему онкологического больного, заключается в актив­ном собирании анамнеза. При ряде заболеваний жалобы настолько ясны самому больному и врачу, что нет необходи­мости изощренно расспрашивать больного и «выпытывать» у пего подробности его собственных ощущений. Примером могут служить острые хирургические заболевания органов брюшной полости, почечная колика и пр. Онкологический больной при начальной стадии заболевания порой симптомы своей болезни относит не к проявлению болезни, а к переутомлению, случай­ным легким заболеваниям, поэтому ждать от него стройного рассказа о своих ощущениях не приходится. Врач должен, ак­тивно расспрашивая и опираясь па свой опыт, помогать боль­ному разобраться в своих ощущениях.

Значение анамнеза и объективных методов обследования велико, но при различных онкологических заболеваниях их зна­чение не равнозначно. Так, например, опухоли кожи и другие опухоли, доступные осмотру и ощупыванию, диагностируются преимущественно объективными методами. При опухолях, раз­вивающихся во внутренних органах и не доступных осмотру,. роль анамнеза неоценима.