ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по данным ОНЦ (1975) 6,2%.

Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (пели- пы;

аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомио-мы, фибромы, невриномы, ге­мангиомы и др.), которые (особенно лейомиомы) встречаются значительно чаще.

Полипы (рис. 33) и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симп­томатику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При по­верхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизи­стой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспали­тельных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Ы. И. Колычева (1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы такого рода.

Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева об­наружила их в 2% вскрытий.

I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, неври­номы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пи­щевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы : по данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по дан­ным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы (рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов сли­зистой оболочки (tunica musculari s mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с поли­циклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стен­ки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую обо­лочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно час­то. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при наступлении дисфагни. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода.

96

По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больпые испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, по­зывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В от­личие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к не­уклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика. Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопи-ческого и других исследова­ний.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристе-ночной опухоли: резко очер­ченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определен­ных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опу­холи и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Ко­гда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, запол­няющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипро-светной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладки­ми контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стен­кой пищевода.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзо - фагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет со­хранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизи­стой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение. При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нару-

97

шении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Пла­нируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем воз­расте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить элек­троножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации по­липа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, ис­сечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологиче­ском исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье сле­ва при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли сред­негрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает уши­вание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухо­ли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опу­холи ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышеч­ной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть де­фект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суво­рова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington, 1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исклю­чительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благо­приятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.