Концепция сбалансированной анестезии. Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие.
Как видно из всего представленного выше материала достижение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия не всегда возможно за счет применения одного препарата, а при наличии такой возможности чревато серьезными осложнениями за счет побочных эффектов.
Осознание этого факта привело к формированию концепции сбалансированной анестезии, суть которой состоит в том, что различные компоненты анестезиологического пособия должны реализовываться за счет применения различных препаратов, групп препаратов или даже видов обезболивания. Первые попытки реализации этого принципа относились к началу ХХ века и заключались в комбинации различных вариантов местной анестезии с поверхностным эфирным или хлороформенным наркозом. Позднее были разработаны методы потенцирования ингаляционной анестезии внутривенным введением наркотических анальгетиков, нейролептиков, внутривенных анестетиков. В современной трактовке минимальный комплекс, составляющий сбалансированную анестезию составляют:· Отключение сознания за счет действия анестетика
· Обезболивание анальгетиком
· Обездвиживание миорелаксантом
Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие складывается из нескольких последовательных этапов.
Премедикация - имеет целью купировать нервно-психическое возбуждение перед операцией и создать фармакологический фон для успешного проведения анестезии. Обычно больному накануне операции на ночь дают таблетированные транквилизаторы или снотворные. За 30-40 мин. до начала операции в палате больному вводят внутримышечно или внутривенно наркотический аналгетик или нейролептик. В операционной за 10-15 мин. до начала наркоза вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Именно введение атропина является наиболее важным элементом премедикации, так как это позволяет блокировать вагусные рефлексы при интубации трахеи.
Вводный наркоз - осуществляется внутривенными анестетиками короткого действия (чаще всего барбитуратами); реже - путем масочного наркоза.
Вводный наркоз поверхностный и не превышает уровня III1-2.Введение миорелаксантов и интубация трахеи. Обычно в качестве миорелаксанта в начале операции используется суксаметоний, поскольку он действует наиболее быстро, а значит, позволяет сократить время от развития апноэ до начала ИВЛ. В силу большого количества нежелательных эффектов (см.выше) в экономически развитых странах постепенно выходит из употребления, вытесняясь препаратами изокинолинового ряда (Тракриум, Мивакрон, Нимбекс). Интубация трахеи в современных условиях может заменяться установкой ларингеальной маски.
Начало ингаляционного наркоза. После интубации трубка через коннектор и адаптер (тройник) подсоединяется к шлангам наркозного аппарата и легкие больного начинают вентилироваться газо-наркотической смесью. В современных условиях все чаще осуществляется тотальная внутривенная анестезия (ТВА). С помощью наркозного аппарата осуществляется только ИВЛ.
Потенциирование (углубление наркоза). При использовании закиси азота, являющегося слабым анестетиком или низких концентраций сильных анестетиков (для уменьшения токсичности) для достижения необходимого уровня аналгезии и нейровегетативной блокады используются дополнительные препараты: наркотические аналгетики, нейролептики, внутривенные анестетики, антигистаминные препараты, М-холинолитики.
Поддержание анестезии. В процессе операции анестезиолог, ориентируясь на клиническую картину, время введения и время действия применяемых препаратов, данных мониторинга путем повторных дробных инъекций или постоянного введения внутривенных анестетиков, нейролептиков, анальгетиков, ИВЛ, инфузионно-трансфузионной терапии и других средств поддерживает необходимую глубину наркоза и выполнение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия.
Выведение из наркоза. Сообразуясь с ходом операции и планируемой тактикой ближайшего послеоперационного периода, анестезиолог, таким образом, строит свои действия, чтобы к концу операции подготовить больного к переводу в палату реанимационного или хирургического отделения. Состояние больного к концу операции может быть различным. В большинстве случаев в ближайшие минуты после окончания операции у больного должно полностью восстановиться сознание, самостоятельное дыхание и тонус скелетной мускулатуры. Однако, в некоторых случаях (операции на головном мозге, на сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и пр.) в послеоперационном периоде показано продолжение ИВЛ (продленная ИВЛ), и больные переводятся в отделение реанимации в состоянии поверхностного наркоза. При переводе в общую палату больной после наркоза должен находится под наблюдением анестезиолога не менее 2 часов.