ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В России в 2012 г. зарегистрировано 26316 новых случаев заболевания раком прямой кишки. Стандартизированный показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 10,8. В сравнении с 2002 годом процент прироста этого показателя достиг 10% (среднегодовой — 0,95%).

Современное представление о лечении рака прямой кишки неразрывно связано с комплексным применением хирургического, лучевого и лекарственного методов. Однако, основным методом остается хирургический.

Внедрение ТМЭ, предложенной проф. J.R. Heald, положило конец эпохе повсеместно применяемой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и позволило улучшить функциональные результаты за счет увеличения частоты выполнения сфинктерсохраняющих операций, сократить кровопотерю во время операции, уменьшить частоту местного рецидивирования и увеличить выживаемость [158, 159, 160, 190, 270, 343]. Традиционная методика «слепого» (без прямого визуального контроля) выделения прямой кишки с опухолью без применения инструментов для острой диссекции тканей, к сожалению, до сих пор остается в арсенале многих оперирующих хирургов, а результаты лечения рака прямой кишки все еще можно считать неудовлетворительными. Пятилетняя выживаемость по России в среднем равняется 40-50%, а частота местных рецидивов колеблется от 2,6% до 45% [43, 191, 234, 259, 311].

Одним из факторов, улучшающим отдаленные онкологические результаты, является лучевая терапия [20, 22, 49, 112, 318, 360]. Но она увеличивает частоту

нагноений послеоперационных ран и несостоятельности колоректальных анастомозов, повышает летальность, приводит к развитию половых дисфункций как у мужчин, так и у женщин, становится причиной развития функциональных расстройств со стороны органов желудочно-кишечного тракта [141, 271, 286, 232, 233, 316]. Более того, у значительной части больных лучевая терапия не оказывает влияния на частоту местного рецидивирования и выживаемость. В связи с этим появился ряд работ, в которых ставится под сомнение необходимость проведения лучевой терапии как стандарта лечения рака прямой кишки [232, 233, 348].

Операции, предпринимаемые по поводу рака прямой кишки, характеризуются высокой частотой гнойно-септических осложнений, несостоятельности анастомозов, высокой летальностью и плохими функциональными результатами [1, 15, 34, 115, 157, 347]. Сфинктерсохраняющие операции при нижнеампулярном раке удается выполнить лишь в 6% наблюдений [1, 15, 34, 157, 347].

Существует мнение, что несостоятельность анастомоза после операций на толстой кишке, проявляющаяся нарушением целостности кишечной трубки, может быть еще одним фактором риска рецидива заболевания [115, 121, 127, 249]. Экспериментальные исследования последних лет показали, что многие из биомаркеров воспаления участвуют в пролиферации опухолевых клеток и способствуют их выживанию, метастазированию и резистентности к лекарственному лечению [249, 278]. В связи с этим профилактика гнойно-септических осложнений и несостоятельности колоректальных анастомозов опосредовано может способствовать улучшению отдаленных онкологических результатов [249].

Таким образом, совершенствование техники оперативного вмешательства, обоснованное применение лучевой терапии, профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений и несостоятельности колоректальных анастомозов позволят улучшить непосредственные и отдаленные онкологические результаты лечения больных раком прямой кишки.

Основой для выполнения диссертационной работы, цель которой — повышение эффективности хирургического и комбинированного лечения больных среднеампулярным и нижнеампулярным раком прямой кишки за счет применения

ТМЭ в сочетании с предложенными тактико-техническими приемами, был созданный в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского регистр больных раком прямой кишки. В регистре за 2003-2011 гг. накоплена информация (ретроспективно за 2003-2004 гг. и проспективно за 2005-2011 гг.) о 625 пациентах, перенесших плановое хирургическое лечение. До 2005 года все операции по поводу рака прямой кишки выполнялись с использованием СВПК. Начиная с 2005 года внедрена техника ТМЭ. С учетом критериев включения и исключения в представленном исследовании участвовали 412 пациентов, страдающих среднеампулярным и нижнеампулярным аденогенным раком прямой кишки T1-4N0-2M0-1. Они были разделены на две группы: основную (n=280), в которой для выделения прямой кишки применялась ТМЭ, и контрольную (n=132), где применяли СВПК. Кроме того, каждая из групп, в зависимости от проведения предоперационной ЛТ, была разделена на подгруппы: I — ТМЭ (n=104); II — ТМЭ+ЛТ (n=176); III — СВПК (n=50); IV — СВПК+ЛТ (n=82). В рамках комбинированного лечения больных раком прямой кишки в клинике принято проводить дистанционное облучение в предоперационном периоде. Применялись интенсивно-концентрированные методы (СОД 19,5 Гр и СОД 25 Гр), динамического фракционирования (СОД 36 Гр) и мультифракционирование дозы (СОД 36 Гр). Все перечисленные режимы предоперационной лучевой терапии использовались на протяжении всего исследуемого периода, но с различной частотой по годам.

Одной из поставленных в нашем исследовании задач было выявление преимуществ применения ТМЭ в сравнении с традиционным способом выделения прямой кишки в интраоперационном и послеоперационном периодах.

Анализируя характеристики групп сравнения, мы отметили, что в группе, где применялась ТМЭ, в 73,8% наблюдений выполняли сфинктерсохраняющие операции в основном за счет НИР прямой кишки (69,3%). БПЭ выполнялись лишь у 14,4% пациентов. В группе СВПК сфинктерсохраняющих вмешательств было менее половины (44,8%). Доля НИР прямой кишки была всего лишь 28,5%, а БПЭ — 38,8%. Отличие по этому показателю носило статистически значимый характер (р