1. Спинальный тип.

Если бляшка разовьется в спинном мозгу, то она, говоря вообще, даст картину поперечного миелита. Разовьются, стало быть, параплегия, параанестезия и расстройства тазовых органов.

Если бляшка заденет и серое вещество на уровне утолщений — шейного или поясничного, то вы можете наблюдать, наряду с симптомами центрального паралича, еще и признаки паралича периферического, т. е. атрофии, понижение тонуса, исчезание сухожильных рефлексов.

Все эти схемы осуществляются на практике более или менее полно — в зависимости от частоты случая. Но в общем можно заметить в сочетании этих.симптомов ряд особенностей, которые повторяются с довольно большой правильностью. Это станет вам понятнее, если я разберу те подвиды спинального типа, которые наблюдаются при множественном склерозе, так же как при обычном миэлите.

Основным можно считать такой случай, когда бляшка локализуется в дорзальном отделе спинного мозга.

Обычно дело идет о человеке молодого или среднего возраста; чаще это мужчина, так как женщины заболевают очти в два раза реже.

Из анамнеза вы можете узнать, например, следующее.

Уже сравнительно давно пациент стал замечать у себя быструю уто­мляемость в ногах, на которую он сначала не обращал внимания. Затем однажды у него развилась слабость в одной ноге, и он слег в постель.

От постельного содержания и кое-какого лечения эта слабость прошла, и наступило почти полное выздоровление. При настойчивом расспросе боль­ной добавит, что все-таки некоторое ослабление одной ноги осталось, но очень незначительное. В таком состоянии он приступил к своим обычным занятиям и на некоторое время забыл об этом случае.

Если пациент поступит под ваше наблюдение в этой стадии болезни, то вы найдете у него следующее.

Во-первых, будет наблюдаться нижний парапарез обычного спиналь­ного типа, т. е. спастические явления в ногах, повышение мышечного то­нуса, повышение сухожильных рефлексов и наличность одного или несколь­ких патологических рефлексов.

Здесь вы встретитесь с первой особенностью, отличающей множествен­ный склероз от обычного миэлита. Чаще всего параличи сравнительно долго не особенно сильно выражены — не переступают границы парезов, легких или средней степени. Только через много времени после начала болезни формируется тяжелая параплегия.

Расстройства чувствительности в виде параанестезии чаще всего также окажутся налицо, хотя в меньшинстве случаев их может и не быть.

Но если вы их и найдете, то они все-таки будут заметно отличаться от того, что обычно наблюдается при поперечном миэлите. Так, прежде всего слабо развиты субъективные расстройства: нет, или почти нет, корешковых болей и парестезий, без которых не обходится ни один миэлит. Степень параанестезии очень невелика, — и верхняя ее граница бывает выражена очень не отчетливо, определяется с трудом.

Часто понижение чувствительности бывает выражено сильнее в пери­ферических-отделах и постепенно ослабевает в направлении к центру.

Вообще основную черту в картине расстройств чувствительности можно определить так: здесь бросается в глаза несоответствие между степенью поражения двигательной сферы и сферы чувствующей — последняя обыкновенно бывает задета слабее.

Наконец если вы спросите больного о расстройствах тазовых орга­нов — последних из триады спинальных симптомов, — то вы натолкнетесь еще на одну особенность множественного склероза.

Эти расстройства обычно не достигают той силы, как при попереч­ных миэлитах, они развиваются поздно и постепенно и долгое время носят рудиментарный характер. Они не кричат сами о себе, не угрожают жизни больного, их надо разыскивать, надо допытываться о них у па­циентов.

Поразительно слабой окажется также наклонность к вазомоторным и трофическим расстройствам: пролежень, бич спинальных больных, вы встретите здесь редко, и только в последних стадиях болезни.

Я разобрал картину, которую дает бляшка в дорзальном отделе спин­ного мозга. Вы знаете из учения о миэлите, что поражение нижних отделов мозга налагает свой особый отпечаток на картину болезни. Применимо ли это положение к множественному склерозу?

Несомненно применимо, хотя соответствующие клинические варианты изучены еще мало.

Так, есть попытки выделить сакральную форму множественного скле­роза. Главными клиническими чертами этого типа являются расстройства тазовых органов, центры которых заложены преимущественно в крестцо­вом отделе. Это — недержание мочи и испражнений, расстройства со стороны половой сферы, иногда довольно причудливые, потеря анального рефлекса, анестезия вокруг заднего прохода; иногда утрата ахилловых рефлексов.

Теоретически, должна существовать еще люмбальная форма. Вероятно, и она существует, но отчетливых сведений о ней мы в настоящее время не имеем. Соответствующую клиническую картину можно построить только чисто теоретически. По общему смыслу наших сведений, при ней должны входить черты периферических параличей в нижнюю параплегию, так как клетки периферических нейронов для ног заложены между прочим и в поясничном отделе. В остальном, вероятно, дело должно идти о картине, известной вам до изучению миэлита.

Делались еще попытки выделить цервикальную форму, зависящую от образования бляшек в шейном отделе. то, что описывается под таким названием, представляет, вероятно, одну из возможных форм, — надо думать, не единственную. Здесь на первый план выставляют расстройства глубокой чувствительности — атаксию и расстройство стереогностического чувства. Дальше следуют легкие парезы центрального типа и слабые расстройства кожной чувстви­тельности. Обращает на себя внимание наклонность к половинному пораже­нию спинного мозга, соответственно чему в картине болезни можно подме­тить слабо выраженный тип паралича Броун-Секара.

Кроме того при всех вообще спинальных формах очень часто наблю­дается ранняя утрата брюшного рефлекса.

Симптому этому придается большое значение, и проверку его никогда не надо забывать.

Заканчивая описание спинальных форм, я резюмирую в нескольких словах все сказанное.

Если бы, встретившись с одной из спинальных форм множественного склероза, вы спросили себя, чем она отличается от обычного школьного случая миэлита, то ответить надо было бы так.

Очень длинен здесь период предвестников в виде большой утомляе­мости без выраженных параличей.

Не совсем обычно для миэлита течение приступами, которые отделены большими ремиссиями.

Большой продолжительности болезни часто не соответствует сравни­тельно слабая степень параличей.

Есть несоответствие между степенью поражения двигательной сферы и чувствующей — последняя затронута слабо.

Слабо выражены явления раздражения со стороны чувствующей сферы. Слабо поражены тазовые органы. Отсутствуют трофические расстройства.

Кроме того, выделив чисто спинальные явления, вы в большинстве слу­чаев получите еще некоторый остаток, некоторые добавочные явления.

В чем они состоят, я скажу вам позже, сейчас же я только обращу ваше внимание на самую возможность таких добавочных симптомов и на их срав­нительную частоту.

И наконец, как правило, не удается установить никакого этиологи­ческого момента, который бы удовлетворительно объяснял возникновение болезни.