Повреждение tractus optici.

Сделаем еще шаг по тече­нию зрительных впечатлений и мы очутимся в области tractus opticus.

Рис. 53. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia binasalis;

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — выпали обе наружные части, 3 — поле зрения — выпали обе внутренние части.

Рис. 54. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia homonyma sinistra:

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — ­выпали о&е правые половины, 3 — поле зрения — выпали обе левые половины.

Что получится, если мы перережем зрительный канатик — tractus opticus? Вы помните, что позади перекреста, в каждом зрительном канатике имеются волокна уже от двух сетчаток, а не от одной. Расстройства поля зрения поэтому получатся в обоих глазах. Каков будет их характер?

Чтобы ответить на этот вопрос, вы должны вспомнить, что, например, в правом зрительном канатике идут волокна от правой же, т. е. наружной, половины правого глаза, и от правой, т. е. внутренней, половины левого глаза. Обе правые половины сетчаток перестанут доводить до сознания те раздра­жения, которые падают на них. А на правые половины сетчаток, как вы уже знаете, падают раздражения от левой половины предметов. Последние по­этому сделаются невидимыми, и получится hemianopsia sinistra (рис. 54).

И в каком бы пункте вы ни повредили правый tractus opticus, вы всегда получите левую гемианопсию

Вы должны в схеме получить её и при разрушении первичных зритель­ных центров справа, и правого пучка Грациоле, и правого коркового центра. Формулировать эту закономерность можно так: повреждение любой точки зрительного пути кзади от перекреста дает гемианопсию на противопо­ложной стороне. Облегчить себе запоминание этой формулы вы можете так: вы должны вспомнить, что повреждение полушария головного мозга дает. гемианестезию на противоположной стороне тела.

Как, однако, обстоит дело, если мы от схем перейдем к действительности? Осуществляются ли они в клинической практике?

В общем — да. К любому случаю нашей гипотетической перерезки зрительного пути можно подобрать из клинической казуистики такие слу­чаи, где все эти теоретические построения осуществляются на деле.

Только такой геометрически правильный тип гемианопсии, какого требует теория, не всегда будет выдержан; но основные его очертания, ко­нечно, сохранятся,

Повреждения зрительного канатика в качестве причины гемианопсии наблюдаются реже всего, но они возможны как результат различных про­цессов на основании черепа, — хотя бы того же вездесущего сифилиса.

Повреждения же зрительного пути в веществе мозга, т. е. процессы в первичных зрительных центрах, в белом веществе полушарий, по ходу пучка Грациоле и, наконец, в корковых центрах — довольно обычны. Это чаще всего очаги кровоизлияния, размягчения, опухоли, воспалитель­ные очаги и т п.

Чтобы покончить с изменениями поля зрения, мне остается упомянуть еще о механизме происхождения верхней и нижней гемианопсии (hemi­anopsia superior et inferior), а также квадрантной гемианопсии.

Можно принять как формулу, довольно близкую к действительности, что по всему ходу зрительного пути волокна в общем расположены так же,. как клетки в сетчатке. Это значит, что и в зрительном нерве, и в зрительном канатике, и в пучке Грациоле волокна от верхних отделов сетчатки лежат сверху, а от нижних отделов — снизу. Равным образом и в корковом цен­тре верхние его участки соответствуют верхней половине сетчатки, а ниж­ние его отделы — нижней половине.

Поэтому если, например, процесс, исходящий из основания черепа, бу­дет постепенно захватывать нижнюю поверхность обоих зрительных нер­вов, он сделает человека слепым на обе нижние половины сетчаток. Но нижние половины сетчаток по известному уже вам закону воспринимают впечатления от верхних половин предметов.

Наоборот, процессы, повреждающие зрительные нервы сверху, выклю­чают из работы верхние половины сетчаток, чему будет соответствовать hemianopsia inferior.

Что получится, если процесс с теми же особенностями, т. е. исходящий снизу, будет локализироваться позади перекреста, в tractus opticus?

Вы знаете, что в tractus opticus, например, справа — идут волокна от пра­вых половин обеих сетчаток. Следовательно прежде всего можно сказать, что нечувствительными станут правые половины сетчаток.

Затем процесс, идущий снизу, разрушит волокна от нижних половин сетчаток. В конечном счете нечувствительными станут нижние отделы правых половин сетчаток. В переводе на язык проекции во внешнее про­странство это значит, что человек не будет видеть верхних отделов левой половины предметов, у него разовьется квадрантная гемианопсия — в ле­вых верхних квадрантах.

Противоположная картина получится, если процесс будет идти сверху и разрушит верхнюю часть правого зрительного канатика: получится геми­анопсия в левых нижних квадрантах.

Такое же рассуждение применимо и к пучку Грациоле, а также к кор­ковым центрам.

Коротко говоря, и в этом отношении весь участок от хиазмы до коры дает одни и те же картины со стороны поля зрения.

И эти теоретические построения оправдываются в клинической прак­тике.

На этом я покончу с расстройствами поля зрения и коснусь в несколь­ких словах еще одного метода исследования зрительного нерва, играющего большую роль в невропатологии. Я имею в виду осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа.

Теория и практика офтальмоскопирования известны вам из курса глазных болезней. Известны вам также и все те картины, которые можно видеть на дне глаза. Поэтому мне остается только конспективно перечис­лить те из них, с которыми чаще всего приходится иметь дело невропатологу.

1. Первичная атрофия зрительного нерва. Она называется еще «серой», «бурой», «простой» и даже «табической».

Наблюдается она чаще всего при спинной сухотке и сравнительно недавно считалась патогномоничной для этого заболевания. В громадном большинстве случаев наличность ее действительно указывает на tabes dorsalis; no изредка такая же или очень сходная картина наблюдается при компрессионных процессах в полости черепа, при рассеянном склерозе, при диабете.

2. Вторичная атрофия наблюдается как исходное состояние застой­ного соска или неврита зрительного нерва.

3. Застойный сосок зрительного нерва. Это — классический симптом опухолей мозга, — по крайней мере в более поздних стадиях болезни. Может он наблюдаться и при других процессах в черепной коробке компрес­сионного характера — водянке мозга, его абсцессах, а также при сифилисе мозга. Реже он наблюдается при общих инфекциях и интоксикациях экзо-и эндогенного происхождения.

4. С застойным соском очень сходен по офтальмоскопичрской картине неврит зрительного нерва. Он наблюдается при энцефалитах разного проис­хождения, при воспалении мозговых оболочек, закупорке синусов, общих инфекциях и интоксикациях.

Чтобы покончить со зрительным нервом, мне остается сказать несколько слов о явлениях раздражения в этой области.

Есть рассказы некоторых авторов по гипнотизму, будто бы у известных лиц можно вызвать посредством гипноза громадное повышение остроты зрения. Если перед таким лицом сидит кто-нибудь и читает книгу, то лицо это разбирает отражение букв в глазах читающего, как в зеркале, и таким образом тоже читает ту же самую книгу. Насколько верны эти полуанек­дотические рассказы, я затрудняюсь решить. Есть отрывочные указания о наблюдающемся иногда у истеричных расширении поля зрения.

О явлениях раздражения в сфере цветоощущения достоверного ничего не известно.

При ирритативных процессах в разных отделах зрительного пути иногда наблюдаются ложные зрительные восприятия. В одних случаях они носят элементарный характер: это мелькание искр, огненные линии различной формы, какие-то неясные тени и очертания. В других случаях это бывают уже настоящие зрительные галлюцинации — лица, фигуры, раз­личные животные. Иногда при некоторых процессах в сетчатке, например кровоизлияниях, больной начинает видеть в галлюцинаторной форме картину своего глазного дна. Сосок зрительного нерва с расходящимися радиально сосудами кажется пауком, широко раскинувшим свои лапки. Или отдельный сосуд кажется больному в виде змеи, а пульсация его — в виде движений этой змеи.