ГЛАВА 5 . ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Принципы организации медицинской помощи едины для городского и сельского населения. Однако многообразие географических и экономических условий, в которых живут сельские жители, характер их расселения, труда и быта, состояние путей сообщения, обеспеченность транспортом и многие другие особенности образа жизни сельских жителей обуславливают специфику форм и методов организации медицинской помощи в сельской местности.

На современном этапе повышаются требования, предъявляемые сельскими жителями к медицинской помощи, в результате чего возникает необходимость внедрения новых организационных форм и реконструкции сети медицинских учреждений, обслуживающих сельских жителей, что по своим масштабам, сложности и общественному значению является важнейшей проблемой здравоохранения. Сложность ее определяется сохраняющейся малонаселенностью некоторых районов, относительной автономностью и изолированностью сельских населенных пунктов друг от друга и от городских центров. Одной из главных особенностей территориального распределения населения сельской местности является его рассосредоточенность на большой территории.

В настоящее время можно выделить несколько групп факторов, определяющих особенности организационных форм лечебно­профилактической помощи сельскому населению.

Организация медицинской, в значительной степени специализированной и высококвалифицированной помощи в сельской местности зависит от

характера расселения жителей, типичным для которого является, как уже было сказано, сравнительно малая плотность, большое расстояние от места жительства до районного центра, невысокое качество дорог. Также имеют место редкие рейсы автобусного сообщения, слабые возможности технического обеспечения средствами связи. Эти особенности тесно связаны с социальными, экономическими и географическими факторами, которые в свою очередь затрудняют формирование системы организации медицинской помощи сельскому населению.

При организации службы здравоохранения в сельской местности нельзя не учитывать факторы, связанные с особенностями сельского хозяйства. К ним относятся специфика сельскохозяйственного труда, характер организации и виды производства, сезонность работ, большая площадь работ. Кроме того, на организацию медицинской помощи сельскому населению влияет диспропорция в распределении средств здравоохранения на разных административных территориях: неравномерность распределения врачей между городом и селом и между сельскими административными территориями, недостаточная обеспеченность населения койками, лекарственными средствами, а также наличие значительного числа неблагоустроенных жилых помещений, недостаточный уровень коммунального и культурного обслуживания населения.

Для сельского здравоохранения большое значение имеют факторы, связанные с отраслевой структурой и специализацией промышленных (расположенных в сельских районах) и сельскохозяйственных предприятий, их концентрацией, степенью автоматизации и механизации производственных процессов, мощностью предприятий.

Важную роль в организации и планировании медицинской помощи сельскому населению играют демографические факторы: состав населения по полу, возрасту, профессиональной принадлежности, характеру расселения. Необходимо отметить значение социально-гигиенических факторов, таких как

условия труда, санитарная культура населения. Следует учитывать также влияние вредных химических факторов на работающих людей в сельском хозяйстве, возможность воздействия химикатов через продукты питания, влияние развития мелиорации на экологическую систему.

Основной особенностью созданной и сохраняющейся в России системы оказания медицинской помощи жителям сельской местности является ее этапность. Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению оказывается комплексом медицинских учреждений, начиная с фельдшерско- акушерских пунктов до областных учреждений.

Первый этап. Сельский врачебный участок, который включает в себя следующие медицинские учреждения: участковую больницу с амбулаторией (поликлиникой) или самостоятельную врачебную амбулаторию, фельдшерско- акушерский пункт, совхозные (колхозные) медицинские профилактории, аптечные пункты.

Второй этап. Районные медицинские учреждения: центральная районная больница с поликлиникой и отделениями скорой и неотложной медицинской помощи, районные диспансеры и другие медицинские учреждения.

Третий этап. Областные медицинские учреждения: областная больница с консультативной поликлиникой и отделением санитарной авиации, диспансеры, стоматологическая поликлиника и другие учреждения.

Этапность оказания медицинской помощи жителям области преследует цель наиболее полного удовлетворения потребностей населения по основным и узкоспециализированным видам медицинской помощи.

Основными задачами всех этапов оказания медицинской помощи

населению являются:

1) лечебно-профилактическая помощь, включающая в себя своевременную диагностику, лечение и профилактику заболеваний;

2) развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения;

Ill

3) повышение качества и эффективности медицинской помощи населению;

4) организация и проведение комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

5) изучение причин общей заболеваемости населения и заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности;

6) организация и осуществление диспансеризации населения, прежде всего детей и лиц с повышенным риском сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

В нашей стране придается большое значение онкологической помощи населению. Наряду с рациональными схемами лечения онкологических заболеваний основной задачей здравоохранения остаются ранняя диагностика и выявление факторов риска онкологических заболеваний. Для решения этих задач большое значение имеют уровень профессиональной подготовки, квалификация медицинских работников, начиная с сельских врачебных участков до областных медицинских учреждений. Можно утверждать, что ранняя диагностика нейроонкологических заболеваний находится в руках врачей общей медицинской сети, к которым в первый раз обращаются 90% больных. В практической деятельности часто первым врачом, к которому обращается нейроонкологический больной, является невропатолог или офтальмолог поликлиники.

Анализ показывает, что причиной запущенности или поздней диагностики нейроонкологических заболеваний очень часто является слабое знание медицинскими работниками лечебной сети ранних признаков болезни. Слишком долго больным проводится обследование либо лечение, прежде чем они направляются на прием к нейрохирургу.

В работе по выявлению нейроонкологических заболеваний активное участие принимают врачи и средний медицинский персонал сельских медицинских учреждений. Большая роль отводится также санитарной культуре населения.

Анализ эпидемиологического исследования за период с 1997 по 2000 г. показывает, что на этапе до госпитализации в нейрохирургическое отделение диагноз ОГМ или подозрение на объемный процесс головного мозга ставится у небольшого числа больных, по нашим данным, не более чем в 30%.

Наибольшее количество больных в нейрохирургическое отделение поступает по направлению или переводом из центральных районных больниц либо направляется на консультативный прием к нейрохирургу или невропатологу Ленинградской областной поликлиники. Своевременная диагностика ОГМ зависит не только от знаний и квалификации врачебного и сестринского персонала, но также на современном этапе большое значение приобретает состояние диагностической базы медицинских учреждений области. Недостаточное финансирование здравоохранения отражается на лечебно-диагностическом процессе. Большая ответственность в ранней диагностике ОГМ ложится на плечи врачей амбулаторного звена, прежде всего таких специалистов, как невропатологи и офтальмологи. Знание первичных клинических проявлений ОГМ и наличие онкологической настороженности позволяет своевременно заподозрить и диагностировать данную патологию. Показательно, что больные с доброкачественными опухолями с анамнезом заболевания более 5 лет составляют 33,6%, а с анамнезом от 1 до 5 лет - 36,1% наблюдений, что говорит о неудовлетворительном состоянии диагностики ОГМ.

из

Для своевременной диагностики нейроонкологических заболеваний на современном этапе необходимы не только высококвалифицированные кадры медицинских работников, но также наличие высокотехнологичного диагностического оборудования, соответствующего уровню развития нейроонкологии. Наличие компьютерного или магнитно-резонансного томографа необходимо в каждом районе области. На наш взгляд, недопустимо отказывать в столь важном и высокоинформативном обследовании определенной категории больных, к которой относятся больные с головной болью в течение длительного времени, при наличии у больных гемипареза, эпилептических припадков, зрительных нарушений, сопровождающихся головными болями, эндокринными нарушениями.

Выявлено, что первичная госпитализация больных с ОГМ в центральную районную больницу в Ленинградской области составляет 37,0%.

Первичная госпитализация больных с ОГМ - жителей Ленинградской области в нейрохирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы и РНХИ им. проф. А.Л.Поленова составляет 63,0%.

Такие высокоспециализированные медицинские учреждения, как ЛОКБ и РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, имеют возможность провести полное обследование больных с выполнением КТ и МРТ головного мозга и других необходимых исследований. В данных медицинских учреждениях уровень диагностических ошибок низок.

Количество больных при первичной госпитализации в ЦРБ за 1997, 1998, 1999, 2000 гг. составило соответственно 38, 36, 27, 37 пациентов. В ЛОКБ - 55, 61, 57, 62 пациента за тот же период.

Данные о первичной госпитализации больных с ОГМ представлены в табл. 30.

Диагностические методы при ОГМ можно разделить на клинические и инструментальные. В первом случае выявление очаговой неврологической симптоматики, гипертензионного синдрома, эндокринных расстройств,

характерных для ОГМ, ложится на клиницистов, прежде всего таких специальностей, как невропатолог, офтальмолог, эндокринолог, в педиатрии - невропатолог и педиатр.

Таблица 30

Первичная госпитализация больных с ОГМ (в абс. числах и в %)

К наиболее часто выполняемым обследованиям больных с ОГМ относятся рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, КТ головного мозга.

Рентгенография черепа была выполнена у 62 (16,6%) больных, эхоэнцефалоскопия - у 121 (32,4%), ангиография - у 4 (1,1%),

электроэнцефалография у 19 (5,1%) и компьютерная томография головного мозга - у 40 (10,7%) пациентов. (Табл. 31).

Компьютерная томография имеет большую информативную ценность при диагностике ОГМ, но только пять ЦРБ Ленинградской области имеют возможность проводить это исследование в своем районе. По данным рентгенографии черепа диагноз ОГМ был поставлен в 1,6% случае, на основании наличия гиперостоза свода или основания черепа либо дефекта костей свода черепа, а также гипертензионно-гидроцефальных изменений.

На догоспитальном этапе больные с первичными ОГМ были осмотрены невропатологом в 24,5% наблюдений, офтальмологом в 11,8%,

оториноларингологом в 1,9%, эндокринологом в 6,2%, эпилептологом в 1,9%, педиатром в 3,8% наблюдений, (табл. 32).

Таблица 31

Объем и характер сложных методов обследования больных с ОГМ в

районных больницах (в абс. цифрах и в % к числу больных)

Застойные диски зрительных нервов были выявлены в 11,8% случаев, эти больные были направлены в ЛОКБ.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в медицинских технологиях, на современном этапе можно отметить, что клинические методы в диагностике ОГМ в условиях сельского региона, в связи с несовершенной диагностической базой медицинских учреждений области, продолжают играть решающую роль.

Таблица 32

Количество консультаций специалистами больных с ОГМ на догоспитальном этапе (в абс. цифрах и в % к числу больных)

Из общего числа больных с ОГМ впервые госпитализированных в стационар большинство составили женщины (табл. 33).

Таблица 33

Распределение впервые госпитализированных больных с ОГМ в

различные типы ЛПУ по полу (в абс. цифрах и в % к итогу)

Среди детей, госпитализированных в различные типы стационаров, преобладали мальчики (табл. 34).

Таблица 34

Распределение детей с ОГМ, впервые госпитализированных в стационар,

по полу (в абс. цифрах)

Из 51 ребенка, госпитализированного впервые с ОГМ в стационар, детей до 1 года было трое (5,9%), от 1 до 3 лет - 6 (11,8%), от 4 до 7 лет - 8 (15,9%), от 8 до 10 лет - 9 (17,6%), от 11 до 14 лет - 25 (49,0%).

Дети до 1 года были лишь среди впервые госпитализированных в ЦРБ.

Среди госпитализированных в ЛОКБ почти в два раза было больше детей в возрасте от 11 до 14 лет - 57,8%, чем в ЦРБ - 33,3%.

Состав впервые госпитализированных больных с ОГМ по возрасту и типу больницы представлен в приложении 6.

В связи с территориальными особенностями оказания медицинской помощи в сельской местности оценка эффективности каналов направления больных в нейрохирургические отделения проанализирована на основе медицинских сведений о больных, направляемых из ЦРБ, историй болезни пациентов, леченых в нейрохирургических отделениях, амбулаторных карт и расспроса больных во время амбулаторного приема, в стационаре и по телефону. При этом достоверно оценены два последних этапа оказания медицинской помощи больным в сельской местности. ( Табл. 35.)

Больные с ОГМ и длительным анамнезом заболевания часто наблюдаются амбулаторно до развития болезни в фазу субкомпенсации или декомпенсации. Наибольшая часть больных направляется на лечение в нейрохирургические отделения после обследования и курса лечения в неврологическом отделении ЦРБ, где на основе анализа клинической картины, данных обследования возникает подозрение на ОГМ или подтверждается данный диагноз.

Так, значительная часть больных - 192 (51,5%) - была направлена в ОКБ из Ленинградской областной консультативной поликлиники, которая, как самостоятельное лечебное учреждение, способна провести полное обследование данной категории больных, включая лабораторные анализы, консультации врачей узких специальностей, КТ или МРТ головного мозга.

Доля жителей Ленинградской области, госпитализируемых в нейрохирургическое отделение из городских стационаров и по экстренным

показаниям скорой медицинской помощью, составляет соответственно 0,5% и 1,9% в год.

Доля пациентов, активно участвующих в установлении диагноза, составляет 1,3%, обычно это больные с высокой социальной культурой или имеющие родственников, работающих в системе здравоохранения.

Таблица 35

Каналы направления больных в нейрохирургическое отделение (в абс. цифрах и в %)

Первичный диагноз ОГМ в условиях ЦРБ был установлен у 111 пациентов, что составило 29,8% от общего числа больных с данной патологией.

Ведущим учреждением для Ленинградской области, где устанавливается диагноз ОГМ, является ЛОКБ или ЛОКП, в которых данный диагноз установлен в 68,1% случаев. В Ленинградском областном онкологическом диспансере диагноз ОГМ впервые установлен лишь у 1 (0,3%), в городских больницах С.-Петербурга -у 2 (0,5%) больных, (табл. 36).

В связи со сложностью оценки качества медицинской помощи в данном разделе работы выполнен анализ по ряду стандартных показателей, включающий: 1) сроки лечения в стационаре, в отделении интенсивной терапии и реанимации, дооперационный и послеоперационный период лечения; 2) анализ курации больного (частоту осмотра больного заведующим

отделением, анализ осмотров пациентов лечащим врачом и консультантами, полноту сбора анализов, выполнения диагностических мероприятий) Качественные показатели хирургической работы оценивалась по оперативному лечению, числу послеоперационных осложнений, исходам лечения больных, показателей летальности и смертности больных с ОГМ. Следует подчеркнуть, что данная оценка проводилась для третьего этапа оказания медицинской помощи больным в сельской местности.

Таблица 36

Распределение больных с ОГМ по месту установления диагноза

(в абс. цифрах и в %)

По времени нахождения больных в стационаре существенных различий у больных с доброкачественными и злокачественными ОГМ не выявлено. Средняя длительность лечения в стационаре в первом случае составила 27,1, во втором - 27,4 дня.

Выявлено небольшое превышение времени нахождения больных в ОРИТ с доброкачественными опухолями (3,9 дня) по сравнению с больными со злокачественными ОГМ (2,7 дня), (р