5.3. Пиелонефрит

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Наиболее частым возбудителем пиелонефрита являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека: кишечная палочка, энтерококки (облигатная флора кишечника). Реже возбудителями являются клебсиелла, протей, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые являются факультативной флорой и встречаются преимущественно при дисбиозе.

Факторы риска развития пиелонефрита: бактериурия, рефлюксы на различных уровнях (лоханочно-почечный, мочеточниково-лоханочный, пузырно-мочеточниковый), инструментальное обследование мочевых путей, обструкция мочевых путей, заболевания простаты и парауретральных желёз, возраст больных (особенно пожилой и старческий), беременность сахарный диабет, артериальная гипертония с ангионефросклерозом, предшествующие болезни почек (тубулоинтерстициальный нефрит, врождённая патология), подагра, миеломная болезнь.

В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика: первый пик приходится на раннее детство (до 3-х лет). Путь проникновения инфекции в почки в детском возрасте практически всегда уриногенный, а одним из основных этапов его развития является цистит. Острый цистит в большинстве случаев сопровождается возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса (инфекция мочевого пузыря сопровождается нарушением замыкательной функции устьев мочеточников), который становится следующим этапом в инфицировании. Антифизиологичный ток мочи на более высоких уровнях определяется как мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы.

В настоящее время основным путём проникновения инфекции в почку признаётся восходящий (уриногенный) через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке мочеточника. Этот путь инфекции возможен и без предшествующих везикулоуретрального рефлюкса или механической обструкции мочевых путей. Большинство Грам (–) бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита, имеют реснички белковой природы (фимбрии), рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, что было названо феноменом адгезии. Эндотоксический эффект бактерий, наряду с другими проявлениями, оказывает через систему простогландинов выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность вплоть до полной её блокады. В результате возникает так называемая «физиологическая» обструкция мочевых путей с повышением в них давления мочи. Этого повышения достаточно для реализации лоханочно-почечного рефлюкса. Адгезия бактерий к уроэпителию позволяет им противостоять механическому вымыванию из мочевых путей, а эндотоксический эффект облегчает продвижение бактерий по стенке мочеточника к почке.

Гематогенное инфицирование почек происходит реже. Этот путь бывает при возникновении заболевания на фоне системных инфекций с бактериемией. Пиелонефрит в этих случаях чаще имеет характер острого гнойного (метастатический пиелонефрит).

Таблица 6.