Циклоспороз
Возбудителем этой недавно открытой протозойной инфекции является Cyclospora cayetanensis, относящаяся к группе споровиков.
Жизненный цикл циклоспор не изучен, известны некоторые фазы развития его в организме человека.
Возбудитель выделяется с фекалиями в виде ооцист - округлых сферических образований, напоминающих ооцисты криптоспоридиев, но более крупных. Ооцисты в свежевыделенных фекалиях незрелые. B каждой ооцисте содержится 2 спороцис- ты, и в каждой из них находится 2 спорозоита, что существенно отличает представителей рода Cyclospora от рода Cryptosporidium (ооциста содержит 4 «обнаженных» спорозоита).Циклоспоры являются внутриклеточньши паразитами и обитают в основном в тощей кишке.
Патогенез. Эндоскопические исследования выявили умеренную или выраженную гиперемию дистального отдела двенадцатиперстной и тощей кишки, атрофию ворсинок слизистой, эпителиальную дисплазию и гиперплазию крипт. Увеличение всасывания /Уксилозы. отмеченное в некоторых случаях циклоспорийной инфекции, указывает на вовлечение в процесс проксимальных отделов тонкого кишечника. У инфицированных циклоспорами, в отличие от инфицированных криптоспоридиями и изоспорами, в фекалиях, как правило, не обнаруживают лейкоциты и эритроциты. Возможно, диарея при циклоспорозе не связана непосредственно с поражением эпителия кишечника и имеет секреторную природу. B общем, патогенез диареи при циклоспорозе до настоящего времени окончательно не расшифрован.
По-видимому, инфекция не оставляет длительного протективного иммунитета. У пациентов, имеющих возбудителя в фекалиях, выявлены Ат к циклоспоре, у некоторых пациентов выявлено десятикратное повышение уровня специфических Ат в сыворотках крови в фазе выздоровления по сравненшб с острой фазой инфекции.
Клиническое течение циклоспороза весьма сходно с таковым при криптоспоридиозе и изоспорозе. Острое начало болезни отмечено у 68% больных, постепенное - у 32%.
Симптомы болезни обычно появляются на 1-7 дни после заражения, к основным симптомам относятся - водянистая диарея, утомляемость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, метеоризм и чувство распирания в животе, в некоторых случаях возникают боли в животе и миалгии. Многие пациенты теряют в весе.Частота симптомов циклоспороза у 21 пациента-иностранца, проживавших в Непале в течение в среднем 9 месяцев, составляла: потеря аппетита - 100%, водянистая диарея - 90%, метеоризм - 86%, боли в животе - 76%, тошнота - 29%, примесь слизи в фекалиях - 19%, примесь крови в фекалиях - 10%, потеря веса - у 5%.
У иммунокомпетентных лиц диарея является самоограничивающей- ся, но может быть длительной. Выделение возбудителя у детей в Перу длилось в среднем 23 дня, при этом исчезновение симптомов болезни было связано с исчезновением возбудителя в фекалиях. Продолжительность диареи у больных в Непале составляла в среднем 43 дня, с колебаниями от 4 до 107 дней. B Чикаго во время вспышки циклоспороза в специализированном госпитале острые симптомы болезни продолжались в среднем 6,6 дня, но в некоторых случаях диарея сохранялась в течение нескольких недель после начала первых симптомов. Возбудители продолжали обнаруживаться в фекалиях в течение 8 недель после начала болезни и в течение 4 недель после прекращения диареи. У иммуно- скомпрометированных пациентов, особенно у пациентов с ВИЧ-инфек- цией, продолжительность диареи может быть самой различной, от нескольких дней до многих месяцев. B отличие от криптоспоридиоза и изоспороза, симптомы циклоспорийной инфекции могут спонтанно исчезать даже у иммуноскомпрометированных лиц без лечения.
Клинический диагноз обязательно нуждается в паразитологическом подтверждении.
Лечение. По иронии судьбы циклоспороз начал активно выявляться тогда, когда на смену триметоприму-сульфаметоксазолу при энтеритах из-за развития устойчивости к нему бактерий пришли препараты хино- лонового ряда. Между тем, сегодня триметоприм-сульфаметоксазол является практически единственной комбинацией препаратов, которая с удовлетворительной эффективностью опробована для лечения циклоспороза.
B контролируемом двойном слепом эксперименте, проведенном в Непале в клинике для иностранных пациентов, триметоприм- сульфаметоксазол получали 21 пациент и 19 получали плацебо. Препарат принимали в дозе 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в сутки в течение 7 суток. Спустя 3 дня после начала эксперимента продолжали выделять циклоспоры с фекалиями 71% пациентов, получавших препарат, и 100% тех, кто получал плацебо. Спустя 7 дней после начала эксперимента циклоспоры выявлялись только у 1 (6%) из полу-чавших триметоприм-сульфаметоксазол пациентов и у 88% получавших плацебо. Исчезновение паразита коррелировало с клиническим улучшением состояния пациентов. Случаев рецидивов среди леченых пациентов не наблюдалось. Bce сходятся на том, что потерю жидкости при циклоспорийной диарее всегда нужно возмещать.
Эпидемиология. B настоящее время C.cayetanensis выделена только от человека. Она обнаружена у жителей Северной, Центральной и Южной Америки, Европы, Азии и Северной Африки, однако распространенность паразита в человеческой популяции не изучена. Большая часть изолятов этого возбудителя от человека была идентифицирована в фекалиях жителей развивающихся стран или у прибывших в США и Великобританию из Гаити, Мексики, Гватемалы, Пуэрто-Рико, Марокко, Кампучии, Пакистана, Индии и Соломоновых островов. Возбудитель также обнаружен у жителей Перу, Непала, и Папуа-Новой Гвинеи.
Обследование в мае-августе 1992 г. 964 иностранцев, проживавших в Непале, обнаружило циклоспоры в пробах фекалий 108 человек (11%), имевших симптомы желудочно-кишечных заболеваний, и только у 1 из 96 (1%) в контрольной группе без таких симптомов. Из 184 проб фекалий, собранных от граждан Непала, 3% содержали циклоспоры. B Перу выявили циклоспоры у 6% и 18% перуанских детей, из которых 28% и 11%, соответственно, страдали диареей. B РФ находки циклоспор не зарегистрированы.
Возбудитель передается, по-видимому, водным путем и с некоторыми продуктами питания, которые могут загрязняться ооцистами циклоспор (сырое молоко, зелень).
Многие пациенты с циклоспорозом часто употребляли некипяченую воду и сырое молоко. При исследовании объектов окружающей среды циклоспоры обнаруживались в пробах воды из кранов в домах, где проживали больные циклоспорозом, а также в смывах с зелени салата, который употреблялся одним из заболевших.Некоторые продукты питания, которые промывали контаминиро- ванной циклоспорами водой, привели к значительным пищевым вспышкам, среди которых самой массовой была вспышка в США в 1996 r., связанная с употреблением малины. Недавно было описано 50 случаев циклоспороза во Флориде, вызванных добавкой, содержащей салат-латук, и 48 случаев в Вирджинии, причиной которых стала салатная заправка, содержащая базилик.
Описан один случай инфекции, связанный с купанием в озере Мичиган. B 1989 г. в Чикаго произошла вспышка циклоспороза среди пациентов специализированного госпиталя - возбудитель был обнаружен у 11 (52,4%) из 21 больного диареей. Заболевание связывают с поломкой водопроводного насоса и последующим загрязнением воды в накопительном резервуаре.
Cyclospora cayetanensis - новый возбудитель диарейного синдрома, возникающего у иммунокомпетентных, иммуноскомпрометированных лиц, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. B настоящее время во многих странах ведутся интенсивные исследования всех медицинских аспектов этого паразита.
Рекомендации по профилактике циклоспороза, потенциально опасного заболевания для больных с ВИЧ-инфекцией, были в 1997 г. опубликованы в совместном докладе Центра по контролю за болезнями и Обществом инфекционистов в США.
