Дирофиляриозы

Авдюхина Т.И.

Дирофиляриозы - трансмиссивные гельминтозы, вызываемые паразитированием неполовозрелых нематод Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis. Первая вызывает инвазию, протекающую с поражением преимущественно кожи, слизистых, подкожной клетчатки, реже - внутренних органов и тканей, вторая - дирофиляриоз внутренних органов.

Жизненные циклы. Основными, дефинитивными хозяевами диро- филярий являются собаки, кошки, лисы, у которых половозрелые гельминты находятся в подкожной соединительной ткани, обычно попарно самка и самец. Самки являются живородящими и отрождают в кровь личинки - микрофилярии, которые можно обнаружить у животных при окраске толстой капли крови по Романовскому. Переносчиками и промежуточными хозяевами дирофилярий являются комары. Переносчики заражаются при питании кровью инвазированных собак, в крови которых циркулируют микрофилярии. B организме комара личинки развиваются до инвазионной стадии примерно за 2 недели. Инвазионные личинки концентрируются в слюнных железах комара. Спустя 120 дней после заражения в организме окончательного хозяина обнаруживаются оплодотворенные самки, а через 190-200 дней после заражения в крови собаки могут быть обнаружены микрофилярии. Пик численности микрофилярий в крови животных приходится на вечернее и ночное время.

Судя по тому, что во всех случаях инвазии человека обнаруживались единичные и неполовозрелые особи возбудителя, как правило, заключенные в капсулу, и никогда не обнаруживались микрофилярии в крови, можно сделать вывод о том, что человек является случайным хозяином паразита, а с точки зрения продолжения жизненного цикла возбудителя - «биологическим тупиком».

Жизненные циклы возбудителей дирофиляриозов сходны, основное различие связано с локализацией гельминта в организме человека -

D. immitis преимущественно поражает легкие и сердце, вызывая тяжелое, часто смертельное заболевание.

Патогенез и клиника инвазии, вызываемой D.repens. Клинические проявления зависят от локализации паразита и могут быть весьма

разнообразными - от поражения органа зрения до поражения половых органов. B силу разнообразия клинических проявлений с пациентами, зараженными дирофиляриями, могут встретиться врачи самых разных специальностей - офтальмологи, хирурги, дерматовенерологи, онкологи, стоматологи, оториноларингологи и др.

Дирофилярии локализуются под кожей или СЛИЗИСТЫМИ, B подкожной жировой клетчатке. C момента заражения до образования уплотнения (опухоли), в котором находится гельминт, проходит обычно не менее 1 месяца, а иногда и несколько лет, что видимо свидетельствует о наличии латентного течения инвазии. Первые симптомы заболевания - безболезненная опухоль, в месте локализации которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности (рис.53-1). Часть больных отмечает особые ощущения сразу после укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания и очень сильного длительного зуда в месте укуса.

Характерным симптомом заболевания является миграция гельминта под кожей на ранних стадиях инвазии (10% случаев), пока гельминт еще не окружен капсулой. Расстояние, на которое перемещается гельминт, достигает нескольких десятков сантиметров, скорость миграции - до 30 см за 2 суток.

Специфическим признаком дирофиляриоза является ощущение шевеления и ползания внутри уплотнения или опухоли. При локализации гельминта вне органа зрения, наиболее часто он выявляется в области конечностей, на туловище, в области молочных желез, описано 2 случая локализации дирофилярий у мужчин в области мошонки, 3 случая - в области рта, корня языка и глотки, 2 случая с локализацией гельминта в сальнике и брыжейке.

Орган зрения поражается с большим постоянством и на такие случаи приходится почти 50%. Поражаются вспомогательные органы глаза и чаще всего конъюнктива в области век. Большинство больных обращаются за медицинской помощью довольно рано, так как локализация в органе зрения больше беспокоит их, по сравнению с теми случаями, когда уплотнение развивается в других местах.

Характерны гиперемия кожи век, птоз, блефароспазм, слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение выпячивания глаза, инородного тела в глазу, шевеления в области уплотнения. Острота зрения, как правило, не снижается. Некоторые пациенты замечают гельминта в глазу, смотрясь в зеркало. Поражение глазного яблока протекает более тяжело, сопровождается снижением остроты зрения, пациенты иногда видят перед глазом движущихся «червей и пиявок» (рис. 53-2).

Первичный диагноз в большинстве случаев - фиброма, атерома, киста, опухоль. Лечение - хирургическое. Bo всех случаях требуется полное извлечение гельминта. Как правило, извлекается одна особь гельминта (неполовозрелая самка).

Осложнениями дирофиляриоза могут быть воспалительные процессы, абсцесс, помутнение влаги в передней камере глаза, деструктивные хориоретинальные очаги в области глазного дна при несвоевременном или неполном удалении гельминта. Иногда у пациентов развиваются головные боли, тошнота, чувство страха и гельминтофобия.

Приводим примеры случаев подкожного дирофиляриоза, вызванного D.repens.

Случай 1. B августе 1996 на кафедру тропических и паразитарных болезней РМАПО обратился мужчина 35 лет из Рязанской области, с жалобами на тягучие боли в области правой носогубной складки, особенно при тряске, беге. Заболел в июле, помимо болей жаловался на насморк. Рентгенологическое исследование патологии не выявило. Пациент заметил уплотнение под кожей на переносице, которое в течение 1 недели переместилось со скулы в слезную железу правого глаза.

При консультации офтальмолог обнаружил нитевидное образование в слезной железе, гиперемию и отек, однако удалить гельминта не решился. B момент обращения на кафедру опухоль обнаружена в подчелюстной области слева, размером 1 x 1 см. Даны рекомендации обратиться по месту жительства к хирургу для удаления гельминта. Однако со слов больного, хирург, несмотря на переданное ему письмо с рекомендациями сотрудников кафедры, удалять гельминта отказался, мотивируя отказ отсутствием соответствующего опыта.

Гельминт был доставлен пациентом на кафедру. Это оказалась незрелая самка длиной 12 мм, шириной 0,3 мм, белого цвета, плотной хрустящей консистенции. Заражение, по-видимому, произошло в районе Владивостока, где пациент служил в армии в сельской местности с 1986 по 1994 r., и отмечал большое число комаров. Таким образом, период клинической инкубации составил не менее 2 лет.

Случай 2. Женщина 27 лет, постоянно проживающая в Москве, в ноябре 1995 г. заметила отек правой щеки, затем появилась опухоль на нижнем веке правого глаза. Делала согревающие компрессы. Общее состояние было удовлетворительным, но беспокоили боли справа по ходу тройничного нерва, увеличивающаяся опухоль, отек и гиперемия кожи. 30 ноября обратилась к офтальмологу, который поставил диагноз «абсцесс нижнего века правого глаза». Bo время операции, длившейся несколько минут, под местной анестезией через разрез, длиной 2 мм, извлечен гельминт (длиной 12,2 мм, шириной 0,4 мм), находившийся в гноевидном экссудате. B периферической крови число эозинофилов 2%. Зуд в том в месте, откуда был извлечен гельминт, продолжался несколько дней. Пациентка в середине сентября отдыхала в Крыму, недалеко от Симферополя, где, по-видимому, и произошло заражение.

Приведенные примеры показывают, что клиницисты плохо знакомы с проблемой дирофиляриоза и не всегда могут обеспечить пациентам адекватную медицинскую помощь.

B Европе зарегистрировано всего 10 случаев легочного дирофиляриоза, вызванного D.repens.

Приводим примеры случаев дирофиляриоза легких, вызванного D.repens, зарегистрированные в Италии.

Случай 3. B ноябре 1994 r. при рентгеноскопии грудной клетки у 66-летней пациентки обнаружено узловатое затемнение в легких в верхней доле правого легкого (рис.53-3). Ha томограмме подтверждено наличие опухолевидного образования гомогенного характера, около 18 мм в диаметре, расположенное дорсально.

Рисунок 53-3

Компьютерная томограмма легких больной с легочным дирофи- ляриозом, вызванным Dirofilaria repens. Виден узел, расположенный дорзально

B январе 1995 г. пациентка поступила в больницу с подозрением на рак легкого. При оперативном вмешательстве образование было обнаружено в каудальном сегменте верхней доли легкого. Прилежавшая висцеральная плевра не повреждена. Узел удален. Послеоперационное течение было нормальным, и при наблюдении за пациенткой в течение 1 года после операции патологии не выявлено. Пациентка живет в долине реки По, где высока численность комаров, особенно в летний и осенний период. Женщина содержала много собак, которые ранее были поражены дирофиляриозом.

Гистологические данные. Удаленный узел был 2 см в диаметре с четкими краями, мягкой консистенции. Узел был причиной инфаркта легочной ткани, окруженной клетками гранулемы. Внутри малой ветви легочной артерии обнаружен тромб, содержащий нематоду. Нематода плохо сохранилась и находилась в центре инфаркта. Диаметр гельминта колебался от 150 до 255 мкм. Толщина кутикулы была 6-17 мкм, гиподерма плохо различима. Ha срезе видны некротические мышечные ткани гельминта, половая и кишечная трубки. Гистологические данные позволили предположить наличие неполовозрелой особи D.repens.

Случай 4. Мужчина, 69 лет, много куривший, подвергся операции по поводу рака легкого в 1992 г. (удалены нижняя и средняя доли правого легкого). При контрольном рентгенологическом исследовании в январе 1995 г. в левом легком под ключицей обнаружен узел диаметром 1 см. Это образование не было замечено при рентгеноскопии в 1992-93 гг. Бронхоскопия не выявила дополнительных данных. Было предположено наличие метастазов и в январе 1995 г. удален верхушечный сегмент верхней доли левого легкого. Выздоровление прошло без осложнений. Местность, где проживает больной, изобилует комарами. Почти в каждом доме содержат собак.

Гистологические данные. При исследовании клиновидного участка ткани, полученного на секции, обнаружен беловатый узел, диаметром 0,6 см с резко отграниченными краями, резиноподобной консистенции. Гистологически выявлен коагуляционный некроз C воспалением в паренхиме легкого, окруженный фиброзными пролиферативными тканями, инфильтрированными эозинофилами, плазматическими клетками и мононуклеарами. Легочная артерия, средних размеров, содержала тромб, представляющий собой некротизированные ткани нематоды. Внутри артерии сделаны 2 поперечных среза, на которых выявлены фрагменты гельминта, диаметром 117,5 мкм. Кутикула подверглась дегенерации и имела размеры 5-8 мкм. Края кутикулы были трудно различимы. Внутри кутикулы обнаружена некротизированная мышечная ткань, участки фиброза и неравномерные лакуны, по-видимому, остатки половых трубок и пищеварительного тракта гельминта. Гистологические данные были довольно скудными для точного морфологического диагноза, однако, данные рентгеноскопии, периферическая локализация процесса в легком, данные эпидемиологического анамнеза и обнаружение фрагментов нематоды дало основание для предположения, что заболевание было вызвано D.repens (незрелая самка, погибшая несколько месяцев назад).

Таким образом, приведенные выше истории болезни показывают, что в некоторых случаях поражения легких могут быть вызваны D.repens у жителей Средиземноморья и РФ.

Дирофиляриоз, вызываемый D.immitis на территории РФ пока не выявлялся. Причины этого не совсем ясны. Заболевание развивается в результате локализации гельминта в полостях сердца (правый желудочек) и крупных легочных сосудах (легочная артерия) и требует серьезного хирургического вмешательства. Рентгенологически определяются признаки инфаркта легкого.

Приводим случай дирофиляриоза легкого, вызванного D.immitis.

Случай 5. 52-летний мужчина поступил в госпиталь Массачусетса в связи с обнаружением узла в легких. B течение 20 лет пациент страдает бронхиальной астмой, имеет положительные аллергические пробы на домашнюю пыль, пыльцу деревьев. Получает ингаляции бекломета, интермиттирующую терапию перорально преднизоном в дозе 40 мг/день. Проходит ежегодно полное обследование, включая рентгенологическое исследование грудной клетки.

За 4 месяца до госпитализации пациент отметил лихорадку, понос (появился во время его кратковременной поездки в Ташкент), развился тяжелый приступ астмы, больной похудел на 8 кг. Через 2 месяца при физикальном осмотре патологии не обнаружено. Ha рентгенограмме грудной клетки найден небольшой узелок в левом нижнем легочном поле, которого не было на рентгенограммах, сделанных за 2 года до этого. Флюорография подтвердила наличие чуть расплывчатого, округлого образования в легочной паренхиме, 1 см в диаметре, в латеральном базальном сегменте левой доли. Оно было хорошо очерчено, без кальцификации. По всем остальным легочным полям - без патологии. Больной работает менеджером в независимой компании, курит только сигары, держит дома 2 собак.

При поступлении температура тела 37,3°С. Пульс 80/мин, АД 150/80 мм рт.ст. ЧДД 18/мин. При осмотре сыпей, лимфаденопатии нет. При аускультации в легких везикулярное дыхание, имеются рассеянные сухие дистанционные хрипы. Цианоза губ, конечностей, «барабанных палочек» нет. Анализ мочи норма. B клиническом анализе крови: Hct - 40,6%, лейкоциты - 7,0 x 107л, нормальная формула. Caxap крови - 4,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови: трансаминазы - норма, ЛДГ - 139 ME, общий белок - 70 г/л, альбумины 43%, глобулины 21%. ЭКГ - нормограмма. Рентгенограмма легких - без перемен. При KT грудной клетки обнаружен негомогенный субплевральный узел 1,5 x 1 см, локализующийся в базальном латеральном сегменте левой доли. Ha 2-й день произведена пункционная аспирационная биопсия, атипичные клетки, микроорганизмы не обнаружены, посевы аспирата отрицательны. Выписан на 2 день домой. Через 2,5 месяца после выписки - без перемен. Через 5 месяцев вновь поступил в госпиталь. Данные, полученные при полном обследовании, аналогичны тем, что были во время первой госпитализации. Вновь проделана пункционная аспирационная биопсия, не давшая никакого результата. Сделана торакотомия.

Диарея, развившаяся у пациента во время пребывания в Ташкенте, была вызвана Escherichia coli - подтверждено лабораторно. Проводился рентгенологический дифференциальный диагноз с туберкулезом, аспергиллезом, неоплазмой, филяриидозом, инфарктной пневмонией, амебиазом, эхинококкозом, шистосомозом. Клинический диагноз: гранулема? D. immilis?

Гистология узла: узел 1,5 см в диаметре, круглой формы, в фиброзной, толщиной 0,2 см, капсуле. Центр узла был без казеоза, извлечена самка нематоды, находящаяся в стенке артерии узла, приблизительно 120 мкм в диаметре, определенная как D. immitis. B центральной ее части обнаружена разрушенная репродуктивная трубка.

Эпидемиология и профилактика. Источником дирофиляриоза для человека являются в основном собаки, реже кошки. Заболевание передается через зараженных переносчиков - комаров разных видов - при укусе и введении ими личинок - микрофилярий. B организме человека развивается незрелая особь гельминта, не отрождающая микрофилярий. Заражение происходит в южных регионах, но известны местные случаи заражения на 54° с.ш. (Тульская область, Барнаул). Профилактика заключается в защите от укусов комаров.