Анизакидозы

Анизакидозы — рыбные личиночные гельминтозы, проявляющиеся у человека патологией желудочно-кишечного тракта.

Возбудителями инвазии служат несколько видов нематод семейства Anisakidae.

Жизненный цикл анизакид достаточно прост. Окончательными хозяевами служат морские млекопитающие (китовые и ластоногие). Находящиеся в них взрослые особи гельминта откладывают яйца в воду, в них развивается личинка, заглатываемая ракообразными, рыбой и кальмарами. B ракообразных развивается инвазионная личинка III стадии. Попав в организм морских млекопитающих, она развивается в личинку IV стадии, а затем во взрослую особь. При поедании ракообразных рыбами и кальмарами личинки III стадии накапливаются в них, но не развиваются. Эти паратенические хозяева, содержащие личинок III стадии, также могут заразить морских млекопитающих, если попадут в их кишечник. Человек заражается, употребляя в пищу рыб и кальмаров - носителей личинок. B его организме они также не развиваются, и вследствие этого, инвазированный человек служит для паразита «экологическим тупиком» (рис.52-1). Чаще всего человек инвазируется A.simpex.

Патогенез определяется локализацией личинок. Подавляющее большинство проникших в пищеварительный тракт личинок локализуется в его слизистой. Более 90% всех находок приходилось на желудок (большую кривизну), остальные на тонкий кишечник, а также брюшную полость. Единичные находки - в пищеводе, печени, легких. B общем, личинки анизакид, не закрепившиеся в слизистой пищевода, желудка и тонкой кишки, мигрируют по кишечнику и выделяются из него через й'нус либо живыми, либо, чаще, мертвыми. Патогенез инвазии определяется механическим воздействием личинок, проникших в слизистые, и аллергическими реакциями организма на продукты жизнедеятельности и распада личинок. He следует забывать, что часть мигрирующих личинок проникает в брюшную полость и оседает на сальнике, брыжейке или на стенке брюшной полости; здесь образуются гранулематозные поражения.

Клиника. B течение инвазии различают две стадии: острую (скоротечную) и хроническую (доброкачественную). B зависимости от преимущественной локализации личинок выделяют желудочную, кишечную и эктопическую формы инвазии.

Желудочный анизакидоз развивается при проникновении и миграции личинок в слизистую этого органа и протекает бурно. Основные симптомы включают тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, метеоризм. Признаками начавшейся инвазии служат отек, кровотечения и изъязвления слизистой. Инвазия часто развивается на фоне гиперсенсибилизации организма человека экскретами и секретами, выделяемыми живыми личинками и продуктами распада погибших личинок. Острый желудочный анизакидоз развивается в первые часы или в течение 5 дней после заражения. Находящиеся в это время в желудке личинки легко обнаруживаются и удаляются с помощью эндоскопа (их длина достигает 50 мм, толщина 1-2 мм)(рис.52-2).

B местах внедрения личинок обнаруживают эозинофильную инфильтрацию, отечность подслизистой, признаки некроза слизистой в месте пенетрации личинок.

При хроническом желудочном анизакидозе (рис.52-3) в течение инвазии выделяют 4 фазы: флегмонозную, абсцесса, абсцесса-гранулемы и гранулемы. Флегмонозная стадия обусловлена иммунологическими реакциями по типу феномена Артюса; стадия абсцесса развивается в pe-

Хронический желудочный анизакидоз. Отек и гиперемия слизистой (показаны стрелками) с центральным изъязвлением

Рисунок 52-3

зультате клеточной реакции на погибающих личинок, которые инфильтрируются эозинофилами, макрофагами и лимфоцитами; абсцесс примерно через 6 месяцев замещается грануляционной тканью, при этом в составе клеток эозинофилы уступают место лимфоцитам; в конечном итоге некротические массы замещаются гранулемой.

Кишечный анизакидоз в острой стадии протекает с признаками резкого утолщения кишечных стенок вследствие отека и инфильтрации слизистой эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами. Личинки обнаруживаются в подслизистом слое (рис.52-4). Характерен ярко выраженный васкулит. Наиболее яркими симптомами служат диарея, стул со слизью и кровью, частичная кишечная непроходимость. B хронической стадии кишечный анизакидоз претерпевает последовательно такие же стадии, как и хронический желудочный анизакидоз.

Воспроизводим описание двух случаев анизакидоза, диагностированных в Хабаровском крае.

Случай 1. Больная C., 32 лет, постоянно проживающая в Хабаровском крае, обратилась в октябре 1998 г. по поводу приступообразных болей в эпигастрии, опоясывающего характера, усиливающихся при ходьбе, изменениях положения тела.

При обследовании патологии не обнаружено. Предварительный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки? Острый панкреатит?

При ЭГДС установлено: слизистая желудка бледно-розовая, отечная. B антральном отделе имеется умеренный отек слизистой на задней стенке. Ближе к углу и к большой кривизне желудка обнаружено два червеобразных объекта, белого цвета, 20 x 0,5 мм. Гельминты внедрены в слизистую. Дефекта в месте внедрения нет. Имеется чуть выраженный отек. Гельминты извлечены щипцами. Обе личинки были без головных концов, по- видимому, оторванных при извлечении. Сразу после проведения ЭГДС боли в желудке уменьшились и вскоре исчезли совсем.

При уточнении эпиданамнеза выяснилось, что 04.10 больная употребляла в пищу кету под маринадом, выловленную накануне вблизи от г.Хабаровска. Извлеченные гельминты были идентифицированы как личинки нематоды рода Anisakis.

Случай 2. Больной Г., 32 лет, житель г.Ванино Хабаровского края обратился 11.08.98 г. в поликлинику по месту жительства с жалобами на резкие боли в желудке, рвоту. 13.08 при ЭГДС на поверхности слизистой желудка обнаружена личинка Anisakis sp. молочнобелого цвета, размером 20 x 0,5 мм.

Приведенные выше истории болезни показывают, что регион Дальнего Востока эпидемиологически значим в связи с тем, что многие виды промысловых рыб заражены личинками анизакид. Медработникам следует помнить, что в ряде случаев гастриты, энтериты, опухоли ЖКТ могут быть обусловлены личинками анизакид.

Случай 3. 23.08.2000 в лабораторию паразитологического отдела Федеративного центра ГСЭН M3 РФ обратилась проживающая в Москве больная 50 лет с просьбой исследовать мясо рыбы кеты слабого посола, которую она сама засолила, получив ее авиарейсом из Петропавловска-Камчатского 14.08.2000.

B мясе рыбы в лаборатории были обнаружены живые личинки Anisakis simplex.

Пациентка через 3-5 часов после приема в пищу рыбы слабого посола почувствовала тяжесть в эпигастральной области и в правом подреберьи, тошноту, а на следующий день появился озноб и жидкий стул. Приняла декарис и вермокс, после чего все описанные симптомы исчезли. Клинический диагноз анизакидоза не вызывал сомнения.

Этот случай иллюстрирует возможность завоза анизакидоза инвази- рованной рыбой из эндемичных портов Тихого океана, Охотского моря в любой населенный пункт РФ, в том числе Москву.

Диагноз желудочного анизакидоза устанавливается вполне надежно при знании анамнеза, проведении эндоскопии, а также исследовании личинок, отошедших с рвотными массами. Личинки крупные, их длина достигает 1,5-3,0 см. Более труден диагноз хронического желудочного анизакидоза, особенно при обнаружении опухолеобразного поражения или язвенных поражений. B этих случаях важно отдифференцировать их от рака, язвы желудка, гастрита, холецистита. Кишечный анизаки- доз надежно диагностируется при разноцелевых хирургических вмешательствах, эктопический - при лапароскопии, но чаще на аутопсии. B Японии с диагностическими целями применяют иммунологические методы, в том числе с моноклональными антителами.

Лечение целиком сводится к эндоскопическому удалению живых личинок и/или хирургическому иссечению патологических образований, развившихся вокруг погибших личинок.

Эпидемиология. Распространение анизакидозов неравномерное. До последнего времени больные этой инвазией регулярно регистрировались в основном в Голландии, реже в Германии и Франции, но наибольшая заболеваемость приходилась на Японию. B Г олландии распространение анизакидозов было связано с обычаем употреблять в пищу свежезамороженную сельдь. При такой обработке рыбы личинки из ее кишечника мигрировали в ткани, и, оставаясь в них живыми, инвазирова- ли человека при употреблении такой сельди в пищу. B Японии продукты моря используются часто в таких блюдах, как сашими (ломтики сырой рыбы) и иксаши (ломтики сырых кальмаров), содержащие живых личинок анизакид. Из более чем 16000 описанных в мире случаев анизакидозов, около 90% приходится на Японию, остальные - на страны Европы, Азии и Америки.

Заболеваемость анизакидозами в Голландии сведена в настоящее время практически к нулю, благодаря технологии глубокого замораживания выловленной сельди и трески. B РФ в последние годы стали выявляться единичные случаи этого гельминтоза. Можно не сомневаться в том, что больные анизакидозами появлялись на территории РФ и в прежние годы, однако из-за незнания этого «нового» вида паразитарной патологии оставались невыявленными. B настоящее время, после появления в отечественной литературе первых обзоров и описаний конкретных случаев заболевания, анизакидозы прочно войдут в реестр эндемичных гельминтозов и в учебные пособия по паразитологии.

Профилактика предусматривает глубокое замораживание потенциально инвазированной рыбы (наваги, кеты, горбуши, трески, минтая, палтуса и др.) при -20°С в течение 5 дней или копчение при температуре в теле рыбы не ниже 65°С. Посол или маринование ее не обезвреживает. Свежая сельдь после удаления кишечника не опасна, так как при этом все личинки из ее организма оказываются удаленными.