Акантамебиаз

Возбудитель. Род Acanthamoeba включает более 10 видов. Патогенными для человека являются 6 видов: A.astronyxis (поражает ЦНС), A.castellani (ЦНС, глаз), A.culberstoni (ЦНС, глаз), A.hatchetti (глаз), A.pa!estinensis (ЦНС), A.polyphaga (ЦНС, глаз).

Жизненный цикл амеб включает две стадии: трофозоит и цисту. Передвигаются амебы медленно с помощью шипообразных псевдоподий (акантоподий). Цисты очень устойчивы к высыханию, охлаждению и различным антимикробным препаратам. Важное свойство патогенных акантамеб - их толерантность к высоким температурам (37° и выше); непатогенные виды развиваются при температурах не выше 20-35°С. Благодаря этому свойству, основными местами обитания патогенных амеб являются теплые водоемы, загрязненные сточными водами, сбросами с термальных установок, градирней и др.

Пути проникновения и патогенез. Акантамеб иногда находили в горле здоровых солдат, что позволяет допускать возможность носительст- ва этих микроорганизмов лицами с сохранным иммунитетом. B случае ослабления иммунной защиты акантамебы вызывают локальную или генерализованную патологию. Акантамебы проникают в организм человека через повреждения на роговой оболочке глаз (с загрязненной водой или с глазными линзами) и респираторный тракт. Из первичных поражений в этих местах амебы гематогенным путем заносятся в головной мозг, вызывая ГАЭ. Акантамебы вызывают деструкцию клеток, некрозы, геморрагии.

Патогенез акантамебиаза обусловлен как путями проникновения возбудителя в организм человека, так и степенью его восприимчивости. B основном встречаются локальные формы поражения (кожные язвы, пневмонии, кератиты) и лишь при определенных обстоятельствах возникают тяжелые формы инфекции, среди которых наиболее опасной является ГАЭ. Среди причин, способствующих развитию акантамебной инфекции, выделяют предшествующие заболевания и хирургические вмешательства, ослабляющие резистентность организма (лимфо- и ге

матопролиферативные заболевания, системная красная волчанка, неоплазмы, трансплантация органов, спленэктомия, диабет, имплантация искусственных клапанов, катетеризация крупных сосудов); злоупотребление алкоголем, применение наркотиков, гомосексуализм.

При диссеминации возбудителя (чаще всего в вещество мозга, мягкую и паутинную мозговые оболочки, базальные ганглии) развивается гранулематозный процесс. Если резистентность организма сохранена, To гранулематозный процесс протекает достаточно выражено, с преобладанием в гранулеме гигантских клеток Лангханса. Если же резистентность снижена, преобладает некротический воспалительный процесс. Определяется лишь небольшое число полиморфноядерных лейкоцитов, а численность акантамеб в зоне некроза пропорциональна интенсивности воспалительной реакции.

Клиника ГАЭ. Заболевание развивается у ослабленных, длительно болеющих лиц, поэтому течение инфекции носит, как правило, стертый характер. Инкубационный период может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Признаки и симптомы акантамебного энцефалита определяются обширностью поражения головного мозга. При ограниченном поражении преобладают локальные проявления: гемипарезы, сонливость, изменение личности, судороги. Нарушения психики - характерный симптом заболевания. Еоловные боли развиваются постепенно, но возникают с самого начала болезни. Лихорадка непостоянная, не более 38°С. Энцефалиту могут предшествовать явления катарального характера - потливость, слабость, боли в горле, ринит. Признаки менингизма при акантамебном энцефалите выражены умеренно. При неврологическом осмотре - зрачки широкие, реагируют на свет, может наблюдаться нарушение конвергенции. Елубокие рефлексы гиперреактивны. Несмотря на относительно «доброкачественное» течение, заболевание прогрессирует с развитием в поздней стадии комы и без лечения заканчивается летально. Наиболее частой причиной смерти служат бронхопневмонии.

Таким образом, ЕАЭ обычно протекает как подостро-хроническое заболевание, чем резко отличается от неглерийного менингоэнцефали- та (см. главу 33).

Приводим историю болезни.

Случай 1. 34-летний инсертный (пассивный) гомосексуалист был до последнего времени здоров, если не считать «назофарингеальной аллергии». B анамнезе заболевания: ВИЧ-инфекция, затяжная диарея, вызванная LambIia intestinalis и Cryptosporidium spp.

При осмотре: правосторонний гемипарез, множественные кожные поражения (1-2 мм) на туловище и конечностях. Клинический анализ крови: лейкоциты - 13200/мм3, много незрелых клеток. Спустя 8 часов после обследования появились признаки изменения психики, возникла необходимость искусственной вентиляции легких. Ha KT - три объемных образования размером с грецкий орех в левом полушарии. Люмбальная пункция: давление 248 мм водн.ст., жидкость желтого цвета, концентрация глюкозы - 89 мг/дл, концентрация белка - 145 мг/дл, лейкоциты - 129/мм3 (нейтрофилы - 87%, лимфоциты - 1%, моноциты - /16%). Микроорганизмы в мазках не обнаружены. B связи с ухудшением состояния больного была проведена биопсия фронтальной части левого полушария мозга. Гистология: острый некротизирующий энцефалит. Микроорганизмы не обнаружены. Назначен триме- топрим-сульфаметоксазол, гентамицин, амфотерицин В, клиндамицин. Через день больной скончался.

B течение 6 недель пребывания больного в стационаре ни в посевах крови, ни в био- птатах кожи и мозга никакие микроорганизмы (вирусы, аэробные и анаэробные бактерии, грибы и микобактерии) не были обнаружены. Аутопсия: лимфоцитарное опустошение лимфоузлов, селезенки и тимуса. Очаговая пневмония. Ретроспективное исследование биоптата кожного узла на брюшной стенке: многочисленные трофозоиты акантамеб вокруг глубоких сосудов. Мозговые извилины отечны, очаговые кровоизлияния в ткани мозга и мозжечка. Тяжелый гнойный менингит с геморрагическими некрозами на границе серого и белого вещества мозга. Вокруг некротических поражений обнаружены трофозоиты и цисты амеб. C помощью культивирования и биопробы на мышах амеба идентифицирована как A.cu!bersloni.

Данный случай поучителен тем, что диагноз акантамебиаза не был установлен прижизненно, хотя для этого бывает достаточно исследовать влажные или сухие мазки СМЖ, не говоря о биоптатах мозга, при условии микроскопирования опытным лаборантом.

Другие формы акантамебиаза разнообразны. Это очень серьезные поражения зрения (акантамебные язвенные кератиты и др.), хронические гранулематозные поражения кожи и других тканей, а также инфекция костного мозга с последующим развитием остеомиелита. У больных СПИДом наиболее частой акантамебной патологией является поражение кожных покровов.

Клиника акантамебного кератита. Тяжесть течения кератита определяется условиями его возникновения. Если заболевание глаз обусловлено травмой с посЛедующей контаминацией возбудителем - кератит быстро прогрессирует с изъязвлением роговицы, развитием ирита и часто склерита. Если поражение связано с загрязнением акантамебами контактных линз - процесс протекает субклинически, неспецифично, напоминая течение герпетического кератита. Большинство случаев амебного кератита возникает у относительно молодых здоровых индивидов, пользующихся контактными линзами (рис.32-1), однако, нередки случаи заболеваний глаза и других поражений, также при травмах.

Случай 2. 22-летний фермер поранил глаз летящими опилками от мощной пилы. Ha следующий день посторонние элементы из глаза были удалены, начато лечение конъюнктивита. Ha передней камере глазного яблока появились преципитаты и лейкоциты. Применение стероидов сопровождалось улучшением, однако, острота зрения снижалась, развилась эрозия роговицы. Повторное назначение стероидов вначале было успешным, но появились новые изъязвления, не поддающиеся стероидной терапии.

Для сравнения описывается другой случай, когда повреждение глаза веткой дерева привело к развитию акантамебного абсцесса на передней стенке роговицы и проникновению экссудата в переднюю камеру. Инфильтрация прогрессировала вокруг роговицы, развился кольцевой абсцесс. Дренаж гноя оказался безуспешным, пришлось провести энуклеацию. Из тканей глаза были высеяны акантамебы.

Случай 3. Больной 4., 28 лет, впервые госпитализирован в офтальмологическую больницу Санкт-Петербурга в мае 1991 г. с диагнозом двустороннего герпетического кератита. B анамнезе: с миопией средней степени больной в течение 2-х лет периодически пользовался мягкими контактными линзами, переносил их ношение хорошо. За 3 недели до заболевания приобрел в одном из кооперативов Санкт-Петербурга новые контактные линзы для дневного ношения. C первых дней пользования ими ощущал дискомфорт в левом глазу (к концу дня глаз краснел). Самостоятельно решил «плохую» линзу одевать поочередно то на один, то на другой глаз, что привело к заболеванию обоих глаз.

При поступлении в стационар умеренно выраженная инъекция обеих склер, преимущественно перикорнеальная. B оптической зоне каждой роговицы определялись точечные эпителиальные и субэпителиальные инфильтраты, которые, сливаясь, имели вид «веточки дерева». При нормальном поле зрения острота зрения на правом глазу (с корр. - 3,5 дптр.) была равна 0,8, на левом - 0,3. B мазках и посевах с конъюнктивы микрофлоры, в том числе грибковой, обнаружено не было. B связи с подозрением на герпетическую этиологию заболевания было продолжено начатое амбулаторно лечение интерлоком, полуданом (в виде подконъюнктивальных инъекций и инстилляций). Терапия была неэффективной: процесс неуклонно прогрессировал по глубине и площади - к поверхностным изменениям роговицы присоединялись стромальные.

Несмотря на кратковременные ремиссии, процесс у больного Ч. продолжал неуклонно прогрессировать, кератит осложнился увеитом с гипопионом. После 3,5 месяцев непрерывного и безуспешного лечения в Санкт-Петербурге, больного направили в Москву, в Институт глазных болезней им. Гельмгольца, где он также в течение 3,5 месяцев получал неспецифическую противовоспалительную, а также стимулирующую терапию, оказавшуюся безуспешной. Ha стадии очередного обострения с выраженными явлениями керато- увеита на левом глазу, с язвой роговицы и угрозой перфорации больной поступил в оф- тальмохирургический центр Северо-Запада России, где ему была проведена сквозная субтотальная кератопластика. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, на 24-й день с прозрачным приживлением трансплантата и остротой зрения (с корр. 3,0 дптр.) 0,4, больной был выписан на амбулаторное лечение. Спустя 53 дня после кератопластики вновь отмечено резкое ухудшение в состоянии оперированного глаза, что привело к его повторной госпитализации. Иссеченный в ходе субтотальной сквозной кератопластики, патологически измененный, диск роговицы был направлен в лабораторию для исследования на акантамебиаз. Материал был помещен в асептических условиях в стерильную центрифужную пробирку с небольшим количеством физ. раствора и подвергнут культуральному и паразитологическому исследованию. При культуральном исследовании получен рост акантамеб, в приготовленных гистологических препаратах обнаружены цисты акантамеб. Получив убедительные данные об акантамебной этиологии процесса, в схему лечения были включены неоспорин (комбинация неомицина, полимиксина B и ба- цитрацина) в виде инстилляций до 6 раз в день; макситрод в каплях (неомицин + полимик- син B + дексаметазон), применялся клотримазол в таблетках. B результате проведенного лечения правый глаз полностью успокоился, но сохранилось помутнение роговицы в оптической зоне. Ha оперированном левом глазу на 51-й день после третьей кератопластики вновь обострение увеальной реакции, что привело к ухудшению оптических свойств трансплантата, к легкому отеку эпителия. B перспективе, с учетом молодого возраста больного не исключается проведение оптической кератопластики на обоих глазах.

Данный случай является первым описанием акантамебного кератита в России, он интересен в плане трудности дифференциальной диагностики кератитов вирусной и паразитарной этиологии, а также служит напоминанием клиницистам включать в диагностический алгоритм кератитов акантамебный кератит у больных, пользующихся контактными линзами.

Другие акантамебные поражения. После поражения органа зрения следующими по частоте являются поражения кожи. Они могут быть первичными и предшествовать за несколько месяцев ГАЭ, или вторичными, развивающимися вслед за поражением ЦНС. Ha коже появляются язвенно-некротические изменения, либо глубокие эритематозные папулы. При вторичной диссеминации процесса, помимо кожи, могут поражаться легкие, печень и многие другие внутренние органы.

Приводим 2 случая поражения кожи у больных СПИДом.

Случай 4. 38-летний больной СПИДом поступил в стационар с температурой 39°С, ознобом и язвой на левой ступне. Перенес Пп. Контактных линз не носит, в бассейнах не купался. При осмотре: на внутренней поверхности левой стопы эритематозное пятно 3 X 3 см, в центре язва 1 x 1 см. Вначале пятно имело серовато-пурпурный темный цвет, напоминающий кожное поражение CK. B дальнейшем в центре образовался струп с краснотой вокруг него. Биопсия: в культуре высеяны Staphyllococcus epidermatis и C.alhicans. Тест с индийской тушью на C.neoformans отрицателен. Несмотря на прием амфотерицина B в дозе 30 мг/сутки, антибиотиков широкого спектра действия и антитуберкулезных препаратов, больной продолжал лихорадить, впал в летаргию и на 28 день госпитализации умер. Аутопсия: амебы в менингеальной оболочке и кровеносных сосудах. Гранулематозная реакция отсутствует, ЦМВ в легких, надпочечниках, печени. Двусторонняя пневмония. Амебы в коже (см. результат биопсии следующего случая).

Случай 5. Пожилой больной со СПИДом (инфицирован ВИЧ в декабре 1986 г. во время гемотрансфузии) и несколькими оппортунистическими инфекциями в анамнезе (Пп, ЦМВ-ретинит и др.) поступил в госпиталь в августе 1990 г. в связи с высокой лихорадкой и кашлем. Линзы не носил. Осмотр: хрипы в нижних долях легких, затуманенное сознание, но без локальных поражений ЦНС. СМЖ - без отклонений. Ha коже - множественные узелки размером 0,5 x 1 см, серо-черные пятна на лице, спине, груди, верхних и нижних конечностях. Свежие высыпания появлялись ежедневно. Проведена биопсия кожи с ноги. Больной выписан, назначен прием флуконазола и сульфадоксина. Месяц спустя поступил вновь с жалобами на затрудненное дыхание и изменения психического статуса. Ha второй день больной скоропостижно скончался. Аутопсии не было.

Результаты биопсии кожи у обоих больных: эпидермис интактный, подлежащая дерма фиброзирована. Подкожная клетчатка - жировой некроз с острым воспалительным инфильтратом и острым и хроническим васкулитом. Гранулематозная реакция отсутствует. Среди клеток воспаления обнаружены толстостенные, сферической формы цисты в диаметре 13-19 мкм. B каждой цисте - эксцентрично расположенное ядро с темным плотным ядрышком (окраска по Гомори и PAS). Внутри цитоплазмы не найдено ни эритроцитов, ни других элементов. Паразитологический диагноз: акантамебиаз кожи.

Интерес этих двух случаев - поражение акантамебами кожи у больных СПИДом, ранее перенесших тяжелые индикаторные инфекции. B одном случае (№ 5) вскрытие не проводилось и наличие акантамеб в других органах или тканях, помимо кожи, осталось неизвестным, хотя летальный исход позволяет предполагать их наличие и в ЦНС. B другом случае (№ 4) акантамебы достоверно были обнаружены только в коже и головном мозге. Характерно отсутствие в обоих случаях гранулематозной реакции в очагах поражений.

Диагностика акантамебных поражений. Диагноз ГАЭ может предполагаться у ослабленного больного, нередко с ятрогенной иммуносупрессией, особенно в случаях, напоминающих клинически бактериальный энцефалит, но бактериологически не подтвержденный. Дифференциальная диагностика ГАЭ проводится с опухолями мозга (первичными или метастатическими), абсцессами бактериальной природы, туберкулезным и бруцеллезным менингоэнцефалитом, а также с менингоэнцефалитами, вызванными Entamoeba histolytica и Naegleria fowleri (см. главы 16 и 33).

Об акантамебном кератите можно думать у больного, перенесшего травму глаза или носящего постоянно контактные линзы. Особенно характерен быстро прогрессирующий абсцесс роговицы уникальной кольцевидной формы. Инфильтрат формирует 360° парацентральное кольцо с чистым центром. Прежде чем процесс углубится, начинается деструкция и изъязвление роговицы. Подобная картина должна насторожить офтальмолога, особенно если кератит не поддается обычному лечению. При должной настороженности начинается исследование co- скоба роговицы (обязательно глубокого) или биоптата из язвы и диагноз амебного кератита становится доказанным.

Акантамебный кератит нередко ошибочно принимают за кератит, вызванный простым герпесом. Важным отличием служит резкая болезненность акантамебных язв, что не характерно для язв герпетической природы.

Для диагностики акантамебиаза используются также слизь из горла, носоглотки, кожные узелки, фекалии, КМ, биоптаты мозга. Диагноз ГАЭ подтверждается нахождением подвижных трофозоитов или цист во влажных препаратах из капель СМЖ, в гистологическом материале, подвергшемся специальным окраскам (Гомори, Шиффу) или в культуре. Применяется также НРИФ.

Лечение ГАЭ мало эффективно, возможно из-за поздней диагностики. Заболевание обычно заканчивается летально. Из препаратов, потенциально активных при экспериментальных исследованиях, рекомендуются: сульфаниламиды, диамидины, аминогликозидные антибиотики в различных сочетаниях. Несмотря на эти рекомендации, к настоящему времени известны только 3 случая излечения ГАЭ.

Что касается лечения акантамебного кератита, то, несмотря на применение антипаразитарных препаратов и кортикостероидов на ранних этапах заболевания, в дальнейшем приходится все же прибегать к кератопластике. Некоторые надежды возлагаются на консервативное лечение кератита пропамедином.

Эпидемиология. Акантамебы распространены всесветно. Оставаясь свободно-живущими микроорганизмами, с сапрофитическим образом жизни, акантамебы, тем не менее, больше, чем неглерии (см. ниже) адаптировались к обитанию в организме человека. Об этом свидетельствуют, во-первых, спорадические их находки в зеве здоровых индивидов, где они ведут себя как комменсалы. Во-вторых, в любом патологическом материале, взятом от больных или умерших, обнаруживают не только трофозоиты (как при неглериозе), но также цисты, что обозначает наличие в организме хозяина необходимых условий для осуществления акантамебой полного цикла своего развития.

Поскольку проникновение акантамеб в организм человека не лимитировано никакими сезонными явлениями, постольку случаи заболевания кератитом или ГАЭ могут регистрироваться круглогодично и в разнообразных климатических зонах. Заболеваемость всегда спорадическая, отдельные случаи не имеют между собой никакой эпидемиологически значимой связи.

B отличие от неглериоза, акантамебиазом не заражаются в плавательных водоемах, и поражения ЦНС являются вторичными по отношению к первичному очагу инфекции, возникшему в других органах и тканях. Занос акантамеб в ЦНС происходит гематогенно, чаще всего из нижних дыхательных путей или из язв на коже и слизистых. Bce формы поражений при акантамебиазе возникают у инвалидизированных или иммуноскомпрометированных пациентов, за исключением аканта- мебного кератита, развивающегося у молодых здоровых людей. Этот вид поражений, если его не распознать в самом начале болезни, может привести к полной потере зрения на пораженном глазу и даже к потере глаза.

Единственным предрасполагающим фактором при акантамебном кератите служит травма роговицы. Из двух видов травм - острых, вследствие непредвиденных воздействий из окружения человека, и мало заметных, причиняемых контактными линзами, последние доминируют как предпосылка амебного кератита.

Первичная профилактика акантамебного кератита должна быть направлена в первую очередь на соблюдение гигиены пользования линзами. Акантамебы были обнаружены на всех типах линз и во всех растворах, в которых они временно хранились. Недопустимо хранить линзы в водопроводной воде или солевых растворах домашнего изготовления. Для этого пригодны только коммерческие стерильные растворы, причем часто обновляемые. Дезинфекция линз без тепловой обработки не эффективна. Показано, что тепловые методы стерилизации хирургических инструментов пригодны для дезинфекции линз.