ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Атравматичность вмешательства, как при первичной хирургической обработке, так и в ходе этапных операций, обеспечивается детальным знанием хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей.

Ранняя функция в послеоперационном периоде тем важнее, чем тяжелее ранение кисти. Суставы, мышцы, сухожилия кисти – подвижные структуры, и покой для них губителен. По этой причине первым этапом восстанавливается скелет кисти путем свободной или несвободной костной пластики и, по показаниям, сухожильный аппарат с тем, чтобы была возможность раннего начала разработки движений.

ЛЕЧЕНИЕ. Первичная хирургическая обработка должна выполняться, как правило, под проводниковой или внутрикостной анестезией с введением антибиотиков. Перед началом операции рука отмывается теплой водой с мылом. Задача при обработке мягких тканей – максимальное их сохранение. Иссечению подлежат размозженные участки кожи и подкожной клетчатки.

Сохранение (восстановление) скелета кисти – первостепенная задача восстановительного лечения. На ранних этапах она решается стабилизацией кисти и пальцев путем проведения спиц или наложения простейших аппаратов внешней фиксации. Такого рода операции могут и должны выполняться в госпитале для легкораненых. В дальнейшем пострадавшие подлежат направлению в специализированные лечебные учреждения, где выполняются различные вмешательства: удлинение костей, транспозиция отдельных лучей взамен утраченных в результате ранения, другие сложные реконструктивно-восстановительные операции (эндопротезирование суставов кисти, микрохирургические пересадки пальцев со стопы на кисть и т.д.). От успеха восстановления костного скелета кисти зависит эффективность всех последующих операций на сухожилиях, суставах, нервах.

Сухожилия. Восстановление сухожилий и их скользящего аппарата может выполняться только в специализированных учреждениях. При выполнении ПХО ограничиваются туалетом раны, концы поврежденных сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями. При поступлении на специализированный этап первичный шов сухожилия может быть выполнен при соблюдении ряда условий: имеются показания к такому виду шва, соответствующий специалист, подготовленный в хирургии сухожилий и имеющий возможность наблюдать больного в течении 3-4 недель, в наличии необходимый инструментарий.

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Лечение начинается после реконструкции кожных покровов и проводится в два этапа: 1 – восстановление костно-фиброзных каналов; 2 – восстановление сухожилий. Общий срок лечения достигает 6-8 месяцев и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Нервы. Повреждения тех или иных нервов кисти встречается в 60% открытых травм сегмента, поэтому травматологи часто сталкиваются с необходимостью выполнения шва или пластики нерва. Обязательными условиями для этого являются: наличие средств оптического увеличения; владение хирургом приемами микрохирургии (нервы зачастую имеют диаметр 1-2 мм); наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0).

Оперативные вмешательства по этому поводу могут выполняться только в специализированных военно-лечебных учреждениях. Откладывать вмешательство на нервах на длительный срок нежелательно, так как на концах последних образуются невромы и увеличивается диастаз. Это может потребовать выполнения пластики нерва, что ухудшает отдаленные результаты лечения.

Сосуды. Кисть и пальцы кровоснабжаются из двух источников – лучевой и локтевой артерий, которые многократно анастомозируют между собой на различных уровнях, перекрывая автономные бассейны друг друга. По этой причине восстановления артерий и вен необходимо в случаях, когда:

а) пересечены обе питающие артерии пальца;

б) отсутствуют достаточные анастомозы между артериями кисти (как вариант анатомического строения).

Восстановление кровотока проводится в первые 6-10 часов после ранения специалистом при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течении 10-12 суток.

Пластика дефектов мягких тканей кисти является частой задачей хирурга, занимающегося лечением раненых в кисть, и может выполняться как в заключительной части первичной хирургической обработки, так и на протяжении всего периода лечения раненого в кисть.

Дефекты покровных тканей могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностных дефектах, когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат дает пластика расщепленными дерматомными трансплантатами из других областей. Необходимым условием является достижение плотного контакта расщепленного дерматомного трансплантата с подлежащими тканями.

Глубокие дефекты требуют использования кожно-жировых лоскутов как на питающей ножке, так и свободных, т.е. с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформенталю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.).

При значительной величине дефекта на ладонной поверхности пальцев кисти используется «перекрестный» лоскут с тыла соседнего пальца. Для I пальца лоскутом выбора является ротационный тыльно-лучевой лоскут со II пальца, так как он имеет в своем составе ветвь лучевого нерва и ветвь лучевой артерии. Восстановление покрова в этом случае сопровождается и восстановлением чувствительности. Обширные дефекты покровных тканей в зоне кисти до последнего времени закрывались лоскутами на ножке с передней брюшной стенки или из паховой области. Недостатками этих лоскутов являются толстый слой подкожно-жировой клетчатки, вынужденное положение больного в течении длительного времени. В настоящее время разработаны, предложены и широко используется лучевой («китайский») и локтевой лоскуты на сосудистой ножке с реверсированным кровоснабжением. Лоскуты очень удобны, так как выделяются на той же руке, небольшие по толщине, идеально подходят для закрытия локтевых, тыльных, лучевых дефектов покровных тканей, обширных дефектов области I пальца. Свободные микрохирургические пересадки лоскутов с микроанастомозами сосудов и нервов также применяются в отдельных случаях: они способны в один этап восстановить большие дефекты покровных тканей кисти. Относительным недостатком этих лоскутов является то, что вмешательства по их пересадке – сложные и длительные микрохирургические операции с риском тромбоза артериальных и венозных анастомозов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.