Деформирующий артроз коленного сустава

может быть первичным и вторичным. Первичные артрозы развиваются без видимых причин, вторичные - после ревматоидного артрита, переломов, внутрисуставных повреждений хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза, травматичных внутрисуставных операций, воспалительных заболеваний

Больных беспокоит боль при вставании и начале ходьбы, которая постепенно проходит и появляется к концу рабочего дня.

Рентгенологическими проявлениями артроза коленных суставов являются заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдают при кисте наружного мыщелка. По мере прогрессирования заболевания происходит постепенное разрушение хряща, а также внутренних мыщелков с образованием варусной или вальгусной деформации.

Консервативное лечение. В начальных стадиях назначают лечение, направленное на разгрузку суставов, снятие болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики хряща, снятие мышечного спазма.

В качестве хондропротекторов используют большое количество препаратов, имеющих различный механизм действия.

Для устранения болевого синдрома назначают бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, а также препараты группы индометацина. Целесообразно использовать мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Применяют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, фонофорез с гидрокортизоном), массаж, бальнеологическое лечение (грязь, серные и радоновые ванны).

Наиболее эффективно устраняет боль и улучшает функцию внутрисуставное введение гормональных препаратов (дипроспан и др.) Такое лечение имеет временный эффект, нередко приводит к разрушению хряща и прогрессированию заболевания.

Оперативное лечение. Применяют различные варианты лечебных остеотомий у лиц молодого возраста с преимущественным поражением внутренних или наружных отделов. Оперативное вмешательство направлено на перераспределение нагрузки и разгрузку пораженного отдела сустава путем исправления оси конечности с созданием гиперкоррекции 3-5º. Применяют высокую остеотомию большеберцовой кости или надмыщелковую остеотомию бедренной. Остеотомию большеберцовой кости выполняют при деформации проксимального отдела в пределах 10-12º. При большей деформации проводят надмыщелковую остеотомию бедренной кости (шарнирную или клиновидную). Ось конечности восстанавливают одномоментно, либо постепенно по методике Илизарова. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава применяют при гонартрозе с варусной установкой голени не более 10º при сохраненном связочном аппарате, отсутствии изменений в бедренно-надколенниковом сочленении и наружном отделе коленного сустава.

Техника остеотомии большеберцовой кости. Наркоз или эпидуральная анестезия. Применяют разрез кожи длиной 6 см над бугристостью большеберцовой кости. Отделяют надкостницу распатором, подводят защитники. Проводят шарнирную остеотомию выше прикрепления связки надколенника. Устраняют деформацию. Устанавливают голень в положении гиперкоррекции 5° (при варусной деформации бедренно-большеберцовый угол должен быть 10°, при вальгусной - 0°).

При выполнении клиновидной остеотомии предварительно рассчитывают высоту основания клина. Операцию выполняют под рентгено-телевизионным контролем. После рассечения кожи и осмотра места прикрепления связки надколенника проводят 2 ориентирующие спицы. Одну из них располагают перпендикулярно оси большеберцовой кости, а вторую – под ранее рассчитанным углом коррекции. Остеотомию выполняют осциллирующей пилой, используя в качестве ориентиров спицы. Осуществляют остеотомию малоберцовой кости. Сопоставляют отломки большеберцовой кости и фиксируют пластиной или скобками. При фронтальной нестабильности коленного сустава, связанной с перерастяжением большеберцовой коллатеральной связки, выполняют открытую остеотомию. Операцию начинают с фиксации голени аппаратом Илизарова, далее под рентгено-телевизионным контролем из двух разрезов по внутренней поверхности голени длиной 1-1,5 см выполняют кортикотомию большеберцовой кости остеотомом выше прикрепления связки надколенника. Дистракцию отломков начинают через 5-6 дней после операции до положения гиперкоррекции 3-5°.

Техника надмыщелковой остеотомии бедренной кости при вальгусной деформации. Наружным разрезом в нижней трети бедра обнажают бедренную кость. Проводят спицу параллельно и на 2 см выше суставной поверхности мыщелка бедренной кости под рентгено-телевизионным контролем. Используя спицу как ориентир, формируют паз для клинка пластины долотом (угол между клинком и бедренной частью пластины составляет 95º). Обнажают надмыщелковую зону бедренной кости и подводят защитники. Выполняют остеотомию бедра при помощи остеотома или осциллирующей пилы. Внедряют клинок пластины в ранее сформированный паз. Фиксируют проксимальный отломок бедренной кости к пластине винтами. При правильном внедрении клинка вальгусное отклонение бедра должно составить 5º.

Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротезирование коленного сустава. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементная или бесцементная), использовании подвижной ротационной платформы на плато большеберцовой кости и механизма, ограничивающего передне-заднюю подвижность при отсутствии задней крестообразной связки. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохранения баланса мягких тканей в области коленного сустава.

Техника эндопротезирования. Разрез кожи осуществляют по средней линии. Он начинается на 4-6 см выше основания надколенника и заканчивается ниже бугристости большеберцовой кости. При варусной деформации сустава применяют внутренний парапателлярный доступ. При выраженной вальгусной деформации используют наружный парапателлярный доступ с остеотомией бугристости большеберцовой кости. Обнажают сустав. Удаляют остеофиты, остатки менисков и передней крестообразной связки. Добиваются создания равной «сгибательной» и «разгибательной» щели коленного сустава, а также восстановления баланса связочного аппарата в положении полного разгибания и сгибания сустава. Опиливают суставные поверхности. Для этого используют специальные направители, обеспечивающие максимальное сохранение костной ткани и восстановление правильных анатомических взаимоотношений. Устанавливают пробный имплантат с определением оси конечности, оценкой стабильности и амплитуды движений. Большеберцовый компонент устанавливают во фронтальной плоскости под углом 90° к оси большеберцовой кости и с наклоном кзади под углом 7°. Бедренный компонент располагают с вальгусным отклонением по отношении к оси бедренной кости под углом 4-6°. Таким образом, бедренно-большеберцовый угол составляет 4-6°. Если пробный протез обеспечивает полное разгибание сустава, амплитуду сгибания 100-110 градусов и стабильность в положении сгибания и разгибания, устанавливают постоянный. Существенных различий результатов имплантаций эндопротезов цементной и бесцементной фиксации не выявлено. Движения в коленном суставе начинают со второго дня после операции, и к 14 дню доводят сгибание до угла 90º. Ходят с помощью костылей со второго дня после операции. Постепенно увеличивают нагрузку на ногу. Через 6 нед после операции больным разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу.