Методы исследования у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

При поступлении пациента с болевым синдромом в области шеи или другими признаками поражения шейного отдела позвоночника обследование начинали с подробного анамнеза. Подробно выясняли характер боли, обстоятельства и сроки ее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы, обстоятельства и сроки их возникновения.

Физикальное исследование проводили в следующей последовательности - осмотр, пальпация, оценка активных движений (в том числе измерение их объема), физикальные пробы. При этом пытались выявить характерные симптомы, определить уровень поражения и причины болевого синдрома.

Во время осмотра оценивали произвольные движения в шейном отделе позвоночника, положение плеч, положение головы, контуры шеи при осмотре сбоку. Затем производили пальпацию области остистых отростков шейного отдела позвоночника большими пальцами обеих рук. Установив пальцы на остистый отросток, 3-4 раза надавливали на него, выявляя болезненность и триггерные точки. Последовательно пальпировали суставные отростки шейных позвонков, лимфоузлы, щитовидную железу, мышцы шеи.

Оценку активных движений шейном отделе позвоночника производли, исходя из следующего объема движений в норме (в градусах):

- сгибание - 45

- разгибание - 50

- наклоны в сторону (отведение и приведение) — по 45 в каждую сторону

- поворот (скручивание)-по 75 в каждую сторону

Если не было ограничения движений и боли, то в конце каждого активного движения прикладывали дополнительное кратковременное усилие в том же направлении и спрашивали, не появилась ли боль.

Затем производили классическое неврологическое обследование, обращая особое внимание на признаки нарушений в зоне иннервации спинномозговых корешков шейного отдела позвоночника, а также на неврологические проявления нарушения мозгового кровообращения. При этом при анализе неврологических данных мы брали за основу классические неврологические синдромы, описанные в 20-х годах 20 века Eoix и его учениками в модификации Д.Я.Джилбадзе и Л.К.Брамина (НИИ неврологии РАМН, Москва).

Вне зависимости от характера клинических симптомов, при поступлении производили рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях

- задней и боковой. При необходимости выполняли рентгенографию в косых проекциях, а также прицельные снимки и томограммы. При интерпретации стандартных рентгенограмм определяли наиболее пораженный сегмент, принимая во внимание и данные клинического обследования. Затем, центрируя рентгеновскую трубку на уровень патологии, делали рентгенограммы с функциональными пробами, то есть производили рентгенографию в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания, и в прямой — при наклоне туловища вправо и влево. При этом оценивали смещение тел позвонков в переднезаднем направлении, которое в норме составляет не более 2 мм. При остеохондрозе, в связи со снижением амортизационной функции диска и компенсаторно развивающейся нестабильностью связочного аппарата пораженного сегмента, смещение тел позвонков относительно друг друга может достигать 5 и более мм.

При верификации диагноза рентгенологическим методом учитывали прямые и косвенные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.

К косвенным признакам остеохондроза при рентгенологическом исследовании относили:

1. Краевые специфические костные разрастания, в том числе «унковертебральный артроз». Специфичность костных разрастаний заключается в том, что они располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпяченного межпозвонкового диска;

2. уменьшение высоты межпозвонкового диска;

3.

4. сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений;

5. скошенная форма передних тел позвонков;

6. смещения позвонков (передние, задние, боковые), выявленные при вертикальной вертебрографии;

7. нестабильность пораженного сегмента, которая выявляется при функциональных исследованиях (гипер- или гипомобильность);

8^і. локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска..

Для прямой рентгенологической диагностики: диагностики грыжи диска, достаточно визуализировать-обызвествление выпавшей в просвет позвоночного- канала части пульпозного ядра, или обнаружить полости просветления: в: проекции межпозвонкового диска.

При - УЗДЕ оценивали линейную скорость кровотока' (ЛСК) в общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии? (ВСА), наружной сонной артерии (НСА), ПА, над блоковой артерии (НА), проводили функциональные пробы на определение состояния? Ви ллизиева круга. Для уточнения диагнозам проводили? дуплексное сканирование илищветное дуплексное картирование.

Нейрорентгенологические¹ методы явились* наиболее информативными для неинвазивной оценки состояния мозга на разных этапах лечения. КТ выполняли на томографах “Tomoscan ЬХ”фирмы “Philips” (Голландия) и СТ-МАХ фирмы “GeneraliElectric” (США).

При этом? оценивали состояние? вещества головного мозга, субарахноидальных пространств;. цистерн основания мозга, наличие и степень- смещения срединных структур, состояние костных структур: Особоевиимание обращали на выраженность отека мозга, формирование и динамику развитиям ишемических очагов. '

Магнитно-резонансную томографию производили на магнитно- резонансном томографе Magnetom 42SP фирмы Siemens (Германия) и “Сигна. Горизонт” фирмы General Electric (США). В ряде¹ случаев; использовали контрастирование при помощи внутривенного введения гадолиниума.

КТ и, в особенности, МРТ, предоставляли; возможность четкой верификации анатомических изменений в области шейного отдела позвоночника при остеохондрозе, травме и посттравматических изменениях.

При диагностике патологии шейного отдела позвоночника отдавали предпочтение МРТ, КТ шейного отдела позвоночника не производили. Как было указано выше; методика? рентгенологической диагностики патологии

шейного отдела позвоночника, разработанная в МОНИКИ, позволила установить точный диагноз в подавляющем большинстве наблюдений. МРТ была произведена 14 пациентам (4 -с последствиями травмы шейного отдела позвоночника, 10 — с ОШП).

- на МРТ (мощность ОД2Т, Т2-взвешенная томограмма, левый снимок - сагиттальный срез справа от срединной линии, правый - срединный сагиттальный срез) шейного отдела позвоночника у этого же больного обнаружены грыжи дисков С5-6 и С6-7 (указаны стрелками) проникающие в просвет позвоночного канала на 6 и 7 мм. Тело С6 позвонка деформировано, с неровными контурами, снижением высоты тела на 1/5 и увеличением передне- задних размеров на 1/4.

На наш взгляд, основным недостатком при оценке обнаруживаемых изменений является использование исследователями качественных показателей, являющихся субъективными и зависящими от квалификации врача, его добросовестности, воображения и т.д. Мы постарались повысить

качество диагностики остеохондроза, путем создания объективных МРТ- критериев.

Признаками остеохондроза, определяемыми только при МРТ, явились: снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных томограммах от пульпозного ядра межпозвонкового диска, дисковые выпячивания, гипертрофия связочного аппарата . позвоночного канала, компрессия интрадурального пространства и спинного мозга. Самым распространенным МРТ симптомом стало снижение интенсивности МРТ сигнала по T2w от межпозвонкового диска. Признак наблюдался нами у 13 пациентов из 14. Протрузии и грыжеобразования межпозвонковых дисков проявлялись в виде выпячиваний дискового материала за линию задней продольной связки. Деформация интрадурального пространства оценивалась нами как визуальное смещение твердой мозговой оболочки любой экстрадуральной структурой.

Разрушение межпозвонковых дисков, или даже межпозвонковая грыжа шейного отдела позвоночника (МРТ - грыжа указана стрелкой) наиболее частые причины сосудистых нарушений и вертебро - базиллярной недостаточности.

А — грыжа Cvi-vii (5 мм),

Б — раздутая киста (32x6 мм)

А — грыжа уменьшилась до 4 мм.

Б — киста с атрофией спинного мозга

уменьшилась до размеров 28x3x5 мм на этом уровне

Мы полагаем, что при наличии равных качественных дегенеративно­дистрофических изменений, выявляемых при магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника и спинного мозга, количественные критерии соответствия компонентов интрадурального пространства, полученные методом планиметрического анализа, позволяют выявить клинически значимый стеноз позвоночного канала, а также определить его роль в патогенезе неврологических проявлений остеохондроза. С целью планиметрического анализа томограмм, нами проведены измерения площади, сагиттального и фронтального размеров спинного мозга, интрадурального пространства, невральных отверстий. Изучено состояние и количество корешковых артерий. На основании проведенных измерений вычислялись индексы и коэффициенты соотношения компонентов позвоночного сегмента.

Анализируя показатели интрадурального пространства мы отметили уменьшение значений по сравнению с нормой : суммарного значения переднего интрадурального пространства на 6,45мм(38,4%) (р< 0,05), суммарного значения площади интрадурального пространства на 135,7мм.кв (10,9%), суммарного значения сагиттального размера интрадурального пространства на 7мм (9,1%).

Наиболее адекватными показателями, характеризующими степень стенотической деформации интрадурального пространства является суммарное значение коэффициента соответствия площади интрадурльного пространства и спинного мозга (Ks). В норме он составил 9,48±2,54, у наших пациентов5,93± 0,78, указывая на полисегментарный уровень компрессии (СЗ-С7) интрадурального пространства. Достоверными оказались различия по данным суммарного индекса отношения сагиттальных размеров интрадурального пространства к сагиттальному размеру спинного мозга (1с) (р