7.1.3. Муколитическая терапия.

Применение муколитических препаратов направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты при МВ. Мы продолжаем назначать традиционные уже муколитические препараты: тиолы, амброксолгидрохлорид или физиологический раствор [Муковисцидоз.

1. Тиолы, способные своими сульфгидрильными группами разрывать прочные дисульфидные связи патологически вязкого геля мокроты: N-ацетилцистеин (используется ингаляционно, внутрь и внутривенно, выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется из расчета 30мг\кг\сут в 2-3 приема). Ацетилцистеин обладает не только муколитическим действием, но и является выраженным антиоксидантом.

2. Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (используется внутрь 1-2мг\кг\сутки в 2-3 приема и внутривенно 3-5мг\кг\сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в\в введения). Амброксолгидрохлорид, помимо стимуляции выработки сурфактанта, деполимеризует молекулы муцина, усиливает активность мерцательного эпителия, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

3. Физиологический раствор с муколитической целью назначается только ингаляционно по 3-4 мл – 1-2 раза в день. В последнее время появились работы указывающие на выраженный муколитический эффект гипертонического (3-7%) раствора NaCl, применяемого ингаляционно по 3-4 мл до 4 раз в день [Ballmann M, von der Hardt H., 2002]. Однако эффективность и безопасность длительного курса такой терапии требует подтверждения.

4. Дорназа альфа (Пульмозим, «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) - генно-инженерный муколитик, представляющий собой рекомбинантную человеческую ДНазу.

Высокая концентрация ДНК, в основном нейтрофильной (а у больных МВ она достигает, по данным разных источников, от 3 до 15 мг/мл мокроты) считается одним из основных факторов накопления патологически вязкого инфицированного секрета бронхов. Дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных, что значительно снижает ее вязкоэластические свойства и улучшает мукоцилиарный клиренс.

Пульмозим обычно рекомендуется применять один раз в день в одно и то же время, в дозе 2,5 мг в 2,5 мл на ингаляцию. Возможно двухкратное введение у взрослых больных с выраженным мукостазом при наличии высева хронической грам-отрицательной флоры или при осложнении течения муковисцидоза в виде тяжелых клинически выраженных синуситов у пациентов любого возраста [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д., 2008; Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, В.Д. Толстова, и др., 2007; Ballmann M, von der Hardt H. 2002; Heijerman H., Westerman E., Conway S., Touw D., 2009].

При сравнении эффективности различных муколитических препаратов у пациентов с МВ, снижение вязкости мокроты (in vitro) было более выражено под воздействием на нее Дорназы альфа, а не N-ацетилцистеина или физиологического раствора, применяемых в виде монотерапии. В то же время, наибольший положительный муколитический эффект был выявлен при одновременном воздействии на мокроту Дорназы-альфа и N-ацетилцистеина [Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, В.Д. Толстова, и др., 2007].

Таким образом, Дорназа альфа (Пульмозим) – единственный из муколитических препаратов, который действует на все три звена порочного круга муковисцидоза (обструкцию, инфекцию, воспаление): превосходит другие муколитические средства по влиянию на вязкоэластические свойства мокроты, обладает выраженным противовоспалительным эффектом, снижает обсемененность мокроты St.aureus и P.aeruginosa, улучшая прогноз заболевания [Frederiksen B., Pressler T., Hansen A., Koch C., 2006]. Дорназу альфа следует считать базовым муколитиком и назначать всем больным МВ сразу после установления диагноза [Муковисцидоз. 2008; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д., 2006].

Следует помнить, что больным МВ противопоказаны средства, подавляющие кашель, в частности препараты с добавлением кодеина. Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя кинезитерапию.