11.7 Циклы развития денежной компенсации

Существуют рекуррентные циклы недостатка, избытка или злоупотреблений в финансировании медицинских услуг. Это хорошо видно на примере лечения на дому, которое пережило волну безудержных расходов, которые лишь недавно удалось сократить.

Когда длительность пребывания в больнице стала сокращаться, пациентов стали выписывать "быстрее и менее здоровыми", повышая потребность в квалифицированном уходе на дому. Компенсация на традиционном основании «конкретно за то, что вам нужно» применялась в основном к оплате услуг навещающей медсестры.

Таблица 11.7

Циклы возмещения

Вторая стадия цикла развития компенсационной системы начинается, когда плательщик пытается заменить сложившуюся цену более точно определенной, исходящей из реальной стоимости услуг. Импульс ей дают два противоположных требования: (1) от поставщиков, жалующихся на то, что существующие платежи не достаточны, чтобы покрыть затраты и финансировать рост, который позволит оказывать услуги всем нуждающимся пациентам, и (2) от плательщиков, подозревающих, что цены слишком высоки и обеспечивают излишне высокую прибыль, стимулирующую возникновение новых ненужных фирм в отрасли. Так начинаются дебаты и принимается система возмещения, основывающегося на понесенных издержках, а не на ценах медицинских услуг.

Компенсация стоимости кажется довольно простым процессом - но затем возникает бухгалтерия. Что именно считать «издержками»? Нужно ли владельцам платить за использование их зданий и капитала, или только возмещать операционные расходы? Действительно ли важно начислять разного рода доплаты, чтобы гарантировать наиболее тяжелым пациентам (со слабоумием или СПИДом) получение медицинской помощи? Должно ли каждое новое агентство помощи на дому, получать достаточную компенсацию, чтобы удержаться на плаву в первые годы своего существования? С наличием всех этих видов поддержки компенсация издержек очень отличается от того, как рынки капитала, например, реагируют на решение инвесторов открыть новый ресторан (которому часто суждено обанкротится), и очевидно приводит к массовому увеличению производственных мощностей.

После того, как патологии открытой системы компенсации издержек стали очевидными, стали предприниматься попытки установить пределы компенсации заранее, обычно на основе некоего объективного индикатора, например, диагноза пациента. Этот метод был принят больницами (DRG), врачами (RBRVS[253]), и домами престарелых (RUGS). Такие выплаты труднее применить при домашнем уходе, потому что степень неспособности и социальной изоляции, а не медицинские показатели опеределяют необходимость ухода. Кроме того, в отличие от хирургии или переселения в дом престарелых, домашние посещения доктора активно приветствуются прикованными к дому пожилыми людьми и даже теми, кому нужно лишь поменять простыни, приготовить еду и поболтать немного. Иногда агентства по уходу на дому даже стимулировали спрос, обзванивая пожилых людей и спрашивая по телефону: "Не хотели бы Вы, чтобы кто-нибудь посещал Вас дома? Medicare это оплатит". Злоупотребления этой системой стали чрезмерными. Платежи, которые росли ежегодно на 17% с 1980 до 1989 год, выросли на 40% в 1990 году, на 35% в 1991 году и на 37% в 1992 году. Такое извлечение прибыли из системы не могло продолжаться вечно и привело к неизбежному сокращению финансирования и к многомиллионным судебными процессами в связи с мошенничеством при составлении счетов и незаконным перенаправлением пациентов[254].

В октябре 2000 года была проведена последняя реформа финансирования программой Medicare ухода на дому, установившая неизменную, известную заранее ставку оплаты за 60-дневный срок лечения[255]. Норма оплаты зависит от оценки общей потребности пациента в уходе и определение его в одну из 80-ти групп необходимости домашнего ухода (HHRG[256]). Врач во время первого посещения должен удостовериться (и повторно удостовериться), что пациенту действительно нужна помощь, но число посещений в период 60-дневного срока не влияет на общую сумму компенсации. Получается, что оказание медицинских услуг на дому вошло в третью стадию цикла системы компенсаций, потому что оно оказалось почти фиксировано и в значительной степени отделено от учетных процедур поставщика медицинских услуг.

Наконец, контроль над уровнем издержек возникает, когда плательщик решает соотнести сумму выплат со своими финансовыми возможностями, а не с количеством пациентов, посещений, или диагнозам. Это уже нашло выражение в Medicare в системе начисления гонораров врачам под названием сбалансированный темп роста (SGR[257]) - механизм привязки роста выплат к годовому темпу роста валового национального продукта (и следовательно доступных налоговых доходов). Жесткий механистический подход к финансированию, конечно, имеет свои недостатки, он создает почву для дальнейших поправок, расширений полномочий, реформ и революционных изменений. В этом отношении, он является скорее не концом, а началом нового цикла. В этом обсуждении важны не столько специфические особенности домашнего ухода за больными или федеральные компенсационные механизмы, сколько идея оплаты как стратегической игры между плательщиком и поставщиком. Одна сторона хочет контролировать уровень издержек, в то время как другая сторона стремится увеличить доходы. Правилами служат не абстрактные вечные истины и не неотъемлемые гражданские права, но правила сами являются частью игры. Щедрое финансирование в любой новой сфере деятельности, такой как домашний уход, неизбежно ведет к излишкам и определенной доле мошенничества. Такие излишки в большей или меньшей степени будут сглажены по прошествии времени.