10.6 Компания Кайзер:эволюция организаций управляемого медицинского обеспечения

Медицинская организация Kaiser, с ее более чем 9,8 миллионами клиентов, является крупнейшей НМО в Соединенных Штатах, и одной из самых больших медицинских систем в мире. Её истоки лежат в попытке молодого хирурга Сидни Р.

Получившие производственную травму рабочие и сама компания полюбили новую клинику, но перед ней сразу же встали две финансовых проблемы. Страховые компании считали, что Гарфилд слишком хорошо лечит рабочих, и многие представляемые счета были оспорены. Гарфилд также занимался лечением непроизводственных болезней, но немногие могли позволить себе в частном порядке заплатить за продленное пребывание в больнице и хирургические операции, несмотря на это Гарфилд чувствовал себя обязанным лечить их.

Хотя Гарфилд и получил свои деньги и ему удалось наконец открыть частную практику в Лос-Анджелесе, его манил север и идея новой клиники для рабочих, действующей по принципу предоплаты, для одного из строителей водопроводных каналов, Генри Дж. Кайзера, который только что закончить строительство Дамбы Гранд-Кули в Орегоне. Кайзер был впечатлен эффективностью и высоким качеством лечения в больнице Гарфилда в пустыне и считал, что строительство подобного учреждения поможет ему привлечь людей для работы на другой отдаленной строительной площадке. В Гранд-Кули представительство Garfield&Associates круглосуточно оказывало медицинскую помощь 15000 рабочих и членам их семей в модернизированном и снова оснащенном кондиционером помещении, где работало пять врачей-специалистов и шесть медсестер. Сам Гарфилд в это время оставался в Лос-Анжелесе, продолжая свое медицинское образование, заботясь об интересах бизнеса и летая в Гранд-Кули принимать пациентов раз в шесть недель. Именно в качестве менеджера Гарфилду удалось добиться такого успеха, в то время как его статус врач позволил ему выстроить отношения с профессионалами, которые работали под его руководством.

С завершением строительства в Гранд-Кули и призвании Гарфилда на (в) медицинскую службу Вооруженных Сил во время Второй Мировой Войны, казалось, что его дни как предприниматель были сочтены. Однако Кайзер получил новый заказ на строительство шестидесяти грузовых судов на торопливо организованной верфи в Ричмонде около Сан-Франциско, и он хотел, чтобы Гарфилд занимался медицинским обслуживанием его людей во время войны (военной команды). В течение года Гарфилд построил больницу и лечил в ней 90000 рабочих. Его стремление быть в авангарде медицинской практики свидетельствуется учреждением исследовательской программы и нового журнала, Медицинского Бюллетеня Фонда Перманенте (в последствии Кайзер) в 1943 году. К 1944году сто врачей, работающих на Гарфилда, занимались лечением более 200000 рабочих и членов их семей. Хотя его первые сотрудники были выдающимися специалистами из Университета Стэнфорда, Университета Южной Калифорнии, и других ведущих медицинских школ, желавшими работать на условиях предоплаты, другие были наняты только потому, что были непригодны к военной службе и нуждались в работе. Из работы с ними Гарфилд извлек важнейший принцип управления, который он позже сформулировал так: «Независимо от целей нашей организации, если бы среди нас не было врачей, которые искренне верят в практику на основ предоплаты, ничего бы не получилось», - подчеркивая, что культура и люди значат больше чем финансовые потоки для успеха HMO[201].

Точно также, как в начале войны возникла потребность в медицинской организации Кайзер, с концом войны она исчезла. Единственной клиникой, которая не пережила спад спроса на свои услуги, была больница при новом сталелитейном заводе Кайзера в городе Фонтана в пустыне неподалеку от Лос Анджелеса. Медицинские общества округа Аламеда и Сан-Франциско, которые терпели новую организацию во время войны, стали относиться к ней откровенно враждебно.

Все же колебание числа клиентов, потребность в капитальных ресурсах и в более четких условиях признания сделали ненадежным в управлении предприятие с Сидни Гарфилдом, единолично отвечающим за все медицинское обеспечение Кайзер. Новая структура включала три юридических лица: благотворительную организацию, объединяющую больницы, некоммерческий фонд медицинской помощи, и частное коммерческое объединение группы врачей. У Гарфилда выкупили его долю в больницах за 257000$, впоследствии он вышел и из объединения врачей и к 1949 он был простым служащим этой компании, хотя и очень важный (уважаемым). К 1952 организация насчитывала 250000 клиентов, но организационные трудности не были преодолены, и финансовые противоречия между группой компаний и врачами обострились. В 1955 Гарфилд оставил пост исполнительного директора, и возникла новая организация на основе (в форме) товарищества медиков. Работа врачей оплачивалась из расчета на одного пациента, они имели пенсионную программу, и получали половину суммы всех доходов после вычета (операционных и внереализационных) расходов, амортизации капитала, и имели дополнительные финансовые резервы для распределения в качестве премий. Это финансовое соглашение между компанией Кайзер и группой компаний Перманенте оставалось неизменный в течение последних пятидесяти лет.

В 1962 году число клиентов превысило 1 миллион человек, в 1972 году - 2,5 миллиона, и в 2002 году -10 миллионов. Компании Кайзер удавалось поддерживать завидные темпы роста на протяжении более сорока лет, удваивающиеся примерно каждые десять лет. Компания остается лидером в регионах своего возникновения - вокруг Сан-Франциско, Лос-Анджелеса, и Портленда, кроме того, ее влияние расширилось на Гавайи, в Колорадо, Коннектикут, Северную Каролину, и Вашингтон округ Колумбия, однако, как раз когда в американской системе здравоохранения произошла революция НМО, устойчивость компании Кайзер, образца управляемой медицинской практики, пошатнулась[202]. Филиал в в Хартфорде, Коннектикут, оказался неспособен достичь точки безубыточности и привлечь более 30000 клиентов за десять лет. Чтобы проникнуть на высококонкурентные рынки Вашингтон и Северной Каролины, Кайзер пришлось отступить от своей традиционной закрытой модели и начать сотрудничать с местными организациями. Вопреки или благодаря этим изменениям, компания в 1994 впервые перенесла снижение числа клиентов за последние пятьдесят лет. Некогда доминирующая и инновационная организация сдавала позиции, уступая место фирмам более нового типа, которые могли быстро расти, лишь подписывая контракты. После потери сотен миллионов долларов, компания Кайзер, наконец, провела преобразования и восстановилась к году 2000 году. Когда в 1973 был принят федеральный закон об организациях HMO, в Кайзере насчитывалось более 2 из 3 миллионов существующих клиентов HMO на рынке США, рыночная доля составляла 70%. К 2002, хотя компания все еще является лидером рынка, 10 миллионов ее клиентов представляют менее, чем 10% долю рынка.