ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди множества проблем, стоящих перед клинической физиологией и педиатрией, немаловажное значение приобретает исследование возрастных, функциональных особенностей детского организма с учетом конституционального статуса.

Изучение конституциональной типологии детского организма основано на том, что многие его свойства связаны между собой. Конституциональная принадлежность ребенка во многом определяет скорость ростовых, дифференцировочных процессов на разных этапах индивидуального развития (Сонькин В.Д. и соавт., 2000).

Нами проведено изучение морфофизиологических особенностей здоровых и больных мальчиков с врожденными пороками сердца, проживающих на территории города Ставрополя, включающих особенности физического развития, типа телосложения, дерматотипа и показателей ритма сердца.

Анализ показателей физического развития, выявил преобладание гармоничного уровня развития у здоровых мальчиков и тенденцию снижения уровня гармоничного развития у больных с врожденными пороками сердца. Результаты наших исследований подтверждают данные Калмыковой А.С.

Анализ полученных нами антропометрических данных, выявивших преобладание торакального "среднего" соматотипа у здоровых детей и доминирование астеноидного "слабого" морфотипа у детей, страдающих врожденными пороками сердца, подтверждает существующее мнение о том, что дети в возрасте 4 - 7 лет, обладают набором конституционально-специфических свойств и признаков (Клиорин А.И., 1979; Панасюк Т.В. и соавт., 2000; Соколов В.В. и соавт., 2002; Чернышов В.Н. и соавт., 2002; Казин Э.М. и соавт., 2003; Monyeki K.D et al., 2002; Sanna E.S. et al., 2000).

Соматотипологическая диагностика ориентирована на уточнение уровня реактивности организма, оценки темпов ростовых процессов и биологического созревания организма, а конституциональный подход позволяет объяснить биохронологическое разнообразие, возникающее в

Полученные данные по соматотипологической диагностике у здоровых мальчиков выявили наряду с преобладанием торакального соматотипа, наличие всех основных морфотипов. У мальчиков с ВПС на фоне астненизации, характеризующей представителей, как второй, так и третьей групп отмечается снижение спектра типов телосложения, при этом доминирует "слабый" морфотип (схема 1).

Сравнительный анализ морфологических характеристик показал, что здоровые мальчики астеноидного соматотипа отстают от своих сверстников других смоматотипов, а больные с врожденными пороками сердца астеноидного соматотипа имеют выраженную "астеноидность" в сравнении со здоровыми мальчиками того же соматотипа, что выражается в снижении развития компонентов сомы, наиболее ярко проявляющегося в снижении жирового компонента сомы у "астенизированных" мальчиков с врожденными пороками сердца с нарушение гемодинамики.

В ранее проводимых исследованиях Бутовой О.А. (1999), Твердяковой Л.В. (2001), Лисовой И.М. (2002), Цатурян Л.Д. (2003) установлено преобладание торакального и астеноидного соматотипов среди здоровых мальчиков и юношей, проживающих в условиях Ставрополья.

Однако, по данным Сонькина В.Д. и соавт. (2000), исследовавшего мальчиков и девочек в возрасте 4 - 7 лет г. Москвы, выявлен доминирующий мышечный соматотип. На территории Белоруссии проведено комплексное исследование Саливон И.И. (1996), позволившее установить преобладание

Схема 1. Особенности функциональных и конституциональных характеристик у мальчиков периода первого детства.

эктоморфного и мезоморфного соматотипов у мальчиков того же возрастного периода. В исследованиях Корнева М.А., Комиссаровой Е.Н. (2003), проводимых в г. Санкт-Петербурге среди мальчиков 5 - 7 лет микросомный

Полученные результаты, о снижении процента мышечного "мезоморфного" соматотипа, связаны с экологическими и природно-климатическими условиями, и обусловлены своеобразным отбором, сохраняющим лиц с требованиями, адекватными окружающей среде. Мышечный тип коррелирует с показателем "суровости" среды, и распределение типов телосложения в климато-георгафических зонах, требующих адаптационного напряжения отличается, от зон, близких к комфортным (Бутова О.А., 1999).

Компонентный состав тела не исчерпывает всего разнообразия тканей организма, но каждый из компонентов включает в себя материал трех эмбриональных зародышевых листков, давшим начало всем тканям организма: экто-, мезо-и энтодермальное происхождение. Таким способом как-бы, устанавливается онтологическая связь между зиготой и компонентами зрелого организма (Сонькин В.Д. и соавт., 2000). Мускульная и скелетная ткани являются высоко дифференцированными биологическим системами, а жировую ткань можно отнести к одной из слабо дифференцированных тканей человеческого организма (Смирнова Н.С.,

1966).

С позиций современных научных данных Kuzawa Ch.W. (1998) жировую ткань организма человека рассматривают как энергетический фактор, смягчающий влияние стресса. С возрастом происходит изменение подкожного жироотложения у представителей обоих полов от экстремальности к трункальности (Максинев Д.В. и соавт, 2001).

Развитие мышечного, жирового и костного компонентов сомы на групповом уровне у детей, страдающих ВПС достоверно снижено в сравнении со здоровыми детьми. С учетом соматотипологической диагностики наиболее иллюстрированным является жировой компонент у астеноидов всех трех групп, с самими минимальными значениями у

мальчиков с врожденными пороками сердца, сопровождающиеся нарушением гемодинамики. Результаты наших исследований выявляют наиболее стрессонезащищенную группу детей - с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики.

В исследованиях проведенных, Шапаренко П.Ф. и соавт. (2002) на территории Украины, обследованы дети периода первого и второго детства, при этом обращает на себя внимание, доминирующее преимущество мышечного компонента (более 50%), тогда, как костный и жировой - в пределах до 21%.

У обследованных нами детей трех групп, доля мышечного компонента составила 75 - 76%, на долю костного компонента - 23%, а для жирового компонента менее 1%, что еще более убеждает нас в правильности избранного подхода в оценке компонентного состава тела при изучаемой патологии.

Соматотипологическая диагностика, ориентирована на уровни реактивности и темпы роста и развития, может быть более успешной при выделении двух крайних и одного промежуточного типов. Чем больше типов представлено в схеме конституциональной диагностики, тем информативнее характеризуется соматотипическая полиморфность популяции (Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., 2000). Данная точка зрения, находит отражение и в наших исследованиях, в проведенном комплексном исследовании среди здоровых мальчиков представлено четыре основных конституциональных типа, а у больных с врожденными пороками сердца происходит снижение спектра полиморфности, изучаемой популяции.

Примененный метод главных компонент при анализе антропометрических признаков, выявил нарастание количества главных компонент у больных с врожденными пороками сердца, при этом высокой степенью скоррелированности с мезоморфией характеризуются больные с ВПС без гемодинамических нарушений, а с эндоморфией - мальчики с ВПС с гемодинамическими нарушениями.

В изучаемом периоде онтогенеза, у детей проявляются особенности соматотипологического развития, причем проявляются ярко и значимо, как у больных с компенсированной, так и декомпенсированной стадией врожденного порока сердца.

Впервые с использованием кластерного анализа нам удалось объединить, ранее выявленные варианты соматотипов по антропометрическим признакам. Более тесная связь обнаружена у больных мальчиков с различной степенью нарушения гемодинамики, евклидово расстояние составило 13,4 усл. ед., а наибольшее евклидово расстояние 60,8 усл. ед. со здоровыми сверстниками.

Проведенная соматотипологическая диагностика наглядно демонстрирует закономерности гетерохронного развития организма, проявляющиеся в ускоренных темпах у здоровых мальчиков и замедленных -у больных с врожденными пороками сердца.

Анализ дерматоглифических отпечатков позволил выявить своеобразие дерматоглифической конституции у детей с врожденными пороками сердца, что фенотипически выражается в упрощении папиллярных рисунков.

Это совпадает с авторитетным мнением Б.А. Никитюка (1998), свидетельствующим о том, что формирующиеся элементы пальцевого узора в эмбриональном развитии связаны с потоками соединительнотканных элементов, и их упрощенная форма свидетельствует о замедленности пренатальной дифференцировки производных эктодермы, а усложненность в сторону завитка - об ускоренности этого процесса. Высказанная точка зрения, находит подтверждение в ранее проводимых исследованиях Бутовой О.А. (1999), Лисовой И.М. (2001), Цатурян Л.Д. (2003).

Выявленная нами особенность темпов соматотипологического развития у мальчиков с врожденными пороками сердца (ускоренные) и своеобразие дискретных показателей дерматоглифики, выявляющих замедленность пренатальной диффреренцировки эктодермы, представляет интерес для оценки уровня гомеостаза развития. С позиций концепции Корнетова Н.А.

(1991) конституциональной детерминации клинического полиморфизма заболеваний, суть которой заключается в том, что конституциональные типы определяют предпочтительные варианты патокинеза, вероятно ускоренные темпы соматотипологического развития с одной стороны и замедление темпов пренатальной дифференцировки, и обуславливает развитие данной патологии.

Кроме этого, на основании проведенного анализа дерматоглифических признаков с учетом нозологических форм врожденных пороков сердца можно предположить, что количественные параметры дерматоглифики в случае их увеличения маркируют врожденные пороки белого типа, а случае их снижения - врожденные пороки сердца синего типа.

Обнаруженные факты, свидетельствующие о том, что при различных формах врожденных пороков сердца признаки дерматоглифики имеют отличительные особенности, это находит частное подтверждение в работе Моровой Н.А. (1990), выявляющее повышение числа петель у мальчиков с тетрадой Фалло.

Наряду с известными современной науки фактами, о том, что признаки дерматоглифики характеризуют темпы соматотипологического развития, в наших исследованиях изучалась маркерная информативность дерматоглифических параметров и установлена максимальная маркерная значимость свойственная индексу гребневой ширины.

Результаты компонентного и кластерного анализов дерматоглифических признаков, проиллюстрировали их прогностическую значимость, а именно в отличие от антропометрических, параметры дерматоглифики обнаружили более тесную скоррелированность с главными компонентами и более близкими параметрами дерматоглифики между здоровыми и больными мальчиками с ВПС без нарушения гемодинамики, евклидово расстояние составило 21,5 усл. ед., а между здоровыми и больными с ВПС с нарушением гемодинамики - 27,2 усл. ед..

Таким образом, если первый антропометрический кластер образован признаками больных детей с врожденными пороками сердца, то первый кластер образованный дерматоглифическими признаками объединяет здоровых и больных мальчиков без нарушения гемодинамики. Возможно, в этом и подтверждается рассогласование темпов соматотипологического развития и пренатальной дифференцировки производных эктодермы.

В этой связи, можно предположить, что особенность распределения пальцевых узоров и количественных параметров дерматоглифики (индекс гребневой ширины) имеет маркерную информативность и прогностическую значимость в формировании групп "риска" по заболеваниям сердечнососудистой системы в целях первичной профилактики при медико-генетическом консультировании.

Кроме этого, согласно данным Крымского Л.Д. (1962) обнаружение аномалий дерматоглифики наряду с увеличением частоты пороков развития других органов при ВПС наводит на мысль, что врожденный порок сердца -это лишь "симптом" более общего поражения соединительной ткани в эмбриогенезе.

По мнению Г. Гримма (1967) "форма есть застывшая функция", между формой тела и функцией организма в широком смысле существует определенная корреляция, то есть разработка любой типологии, отражающей различные стороны жизнедеятельности, являются одной из главных задач изучения изменчивости и типологических адаптивных способностей.

Анализ параметров сердечного ритма в клиноположении у здоровых мальчиков обнаружил сбалансированность отделов вегетативной нервной системы на кардиоритм. В регуляции ритма сердца с врожденными пороками сердца без нарушения гемодинамики нами выявлено влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы, а у больных с декомпенсированной стадией некоторое преобладание парасимпатических влияний на сердечный ритм.

На основании проведенного анализа показателей ритма сердца с учетом соматотипологических особенностей удалось выявить три варианта вегетативной реактивности. У здоровых мальчиков преобладающим является симпатикотонический вариант вегетативной реактивности (37,0%) в большей степени свойственный представителям торакального соматотипа (49,3%).

Патологический асимпатикотонический вариант вегетативной реактивности у здоровых мальчиков выявлен в 29,2% случаев, по мнению Таболина В. А. и соавт. (1999) гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический варианты вегетативной реактивности являются доклиническими маркерами вегето-сосудистой дистонии.

С учетом соматотипологической диагностики у здоровых мальчиков крайних соматотипов астеноидного и дигестивного обнаружено минимальное и максимальное значения адаптационного потенциала.

Изучение кардиоритма с учетом конституциональных диссоциаций позволило нам выявить факторы по формированию групп "риска" сердечнососудистой патологии.

У больных с ВПС без нарушения гемодинамики доминирующим оказался гипресимпатикотонический вариант (37,9%), среди которых преобладают представители торакального (48,0%) соматотипа.

Больные с ВПС с нарушением гемодинамики, характеризуются максимально выраженным, наименее благоприятным асимпатикотоническим вариантом вегетативной реактивности (41,9%), свойственным больным астеноидного соматотипа, при этом мальчики астеноидного соматоитпа обнаружили напряжение механизмов адаптации, величина адаптационного потенциала составила 2,11, что возможно связано с изменением функциональной деятельности многих систем организма (Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н., 1955; Мутафьян О.А., 2002).

Несколько иная картина прослеживается при анализе адаптационного потенциала у мальчиков с врожденными пороками сердца, а именно минимальные величины адаптационного потенциала характерны для торакальных детей, а максимальные - астеноидных.

Сравнительный анализ средних величин систолического (89,13±0,52) и диастолического (55,54±0,51) артериального давления у здоровых мальчиков в клиноположении выявил тенденцию к снижению средних величин систолического (88,58±1,12) и диастолического (50,40±0,88) давления у больных с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики. В работах других исследователей показатели артериального давления (Тупицин И.О., 1985; Калмыкова А.С. и соавт., 2000) у мальчиков составляют 91,2±2,9 (систолическое) и 52,92±8,0 (диастолическое) соответственно.

В исследованиях Антроповой М.В. и соавт. (2003), проведенных среди мальчиков и девочек периода первого детства г. Москвы показатели вариационной пульсометрии указывали на преобладание симпатических влияний в регуляции ритма сердца, что совпадает с результатами наших исследований. Напряжение адаптационных механизмов выявлено у 31% детей. Избыточность массы тела в большинстве своем сочетается с неблагоприятным состоянием сердечно-сосудистой системы у мальчиков и составила САД 82,8±1,58, ДАД 57,7±2,3.

У мальчиков 8-9-летнего возраста г. Казани, свойственна ярко выраженная вегетативная неустойчивость в регуляции сердечного ритма. Для мальчиков характерна вегетативная дистония по симпатикотоническому типу, 85% из которых гиперсимпатотоники (Ситдиков Ф.Г. и соавт., 2004).

Более высокие показатели артериального давления отмечены (систолическое 90,21±1,67, диастолическое 54,74±1,13) у здоровых мальчиков дигестивного соматотипа, то есть гемодинамический показатель наиболее тесно связан с эндоморфным полюсом соматотипа (Твердякова Л.В., 2002; Ванюшин Ю.С., и соавт., 2003).

Результаты исследований выявили, что у больных мальчиков с врожденными пороками сердца 2 и 3 групп, прослеживается тенденция снижения величин систолического и диастолического артериального давления (88,79±1,01, 52,97±0,73 и 88,58±1,12, 50,40±0,88 соответственно), это подтверждается литературными данными (Белоконь Н. А. и соавт, 1991;

Мутафян О.А., 2002).

В исследованиях Тарасенко И.И. (1992), Твердяковой Л.В. (2002) высказывается точка зрения о тесной корреляции распределения жировой ткани на туловище у мышечных и дигестивных мальчиков с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии. Повышенный уровень артериального давления у здоровых мальчиков, сочетающийся с увеличенной массой тела, может служить прогностическим признаком возможного развития гипертонической болезни (Курбатов В.С., 1977; Widimsky I. et al., 1976). Как уже указывалось выше, снижение развития жирового компонента сомы, максимально выраженное у мальчиков с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики служит проявлением отсутствия стрессовой защищенности, а снижение общей массы тела и балловой формулы телосложения М155Е150 у больных с нарушением гемодинамики и М1,91 Е1,94 у здоровых детей, обуславливают гипотонию, а возможно и развитие сердечно-сосудистой патологии.

Сердечно-сосудистая система у мальчиков с врожденными пороками сердца находится под регулирующим влиянием вегетативной нервной системы: в случае отсутствия нарушений гемодинамики испытывает эрготропные воздействия, приводящие к формированию гиперсимпатикотонического варианта вегетативной реактивности, а у больных с декомпенсированной стадией врожденных пороков сердца преобладающими являются трофотропные влияния, приводящие к формированию патологического варианта - асимпатикотонического.

Результаты проведенного анализа по методу главных компонент и кластерного анализа выявили сбалансированное влияние отделов вегетативной нервной системы на деятельность сердца у здоровых мальчиков. Больные с врожденными пороками сердца без нарушения гемодинамики, характеризуются доминирующим воздействием симпатических влияний на сердечный ритм, а больные с декопмпенсированной стадией ВПС - некоторым преобладанием парасимпатических влияний. Выявлено большее сходство вариационнопульсометрических показателей у здоровых мальчиков и больных с ВПС без нарушения гемодинамики.

Из показателей кардиоинтервалографии наибольшей значимостью по нагрузкам на главные компоненты является мода в ортостазе и у здоровых мальчиков, обнаруживая нагрузку на первую компоненту +0,387; этот же показатель у мальчиков с ВПС и с нарушением гемодинамики и без гемодинамических нарушений, так же обнаруживают нагрузку на первую компоненту, но с отрицательными знаками -0,413, -0,344 соответственно. Мода, указывающая на доминирующий уровень функционирования синусового узла, с применением метода главных компонент выявляет различные уровни, функционирования системы кровообращения.

В ранее проведенных исследованиях, Твердяковой Л.В. (2002) на основании компонентного анализа пульсометрических признаков у мальчиков с первым фактором скоррелирован положительно показатель отражающий состояние активности симпатической нервной системы, а отрицательно - с признаками, характеризующие уровень функционирования системы кровообращения и степень влияния парасимпатической нервной системы.

Исходя из многофакторности конституции человека, нами были изучены многомерные связи между признаками разных систем с применением метода канонических корреляций. При отсутствии обнаружения связей в организме здоровых детей нами обнаружены: одна каноническая переменная морфологических признаков у детей с врожденными пороками сердца без нарушения гемодинамики и две канонические переменные морфологических и морфофункциональных признаков у больных с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики.

У больных 2 группы первая каноническая переменная (R=0,947) положительно скоррелирована с кожно-жировыми складками живота, груди и индексом гребневой ширины, гребневым счетом, а отрицательно - с длиной руки, ноги и шириной грудной клетки. Первая каноническая переменная выявляет многомерную связь антропометрических и дерматоглифических показателей.

У больных мальчиков 3 группы найдены два коэффициента канонических корреляций для антропометрических и дерматоглифических параметров. Первая каноническая переменная (R=0,992) положительно скоррелирована с индексом гребневой ширины на левой руке и отрицательно с кожно-жировой складкой плеча, обхватами предплечья, бедра и шириной грудной клетки. Большие значения этой переменной будут характерны для больных с врожденными пороками сердца с относительно большими значениями индекса гребневой ширины на левой руке, а малые значения будут наблюдаться у мальчиков с незначительным жироотложением на плече, узкой грудной клеткой и малыми обхватными размерами предплечья и бедра.

Установленная закономерность, находит подтверждение в исследованиях (Лисовой И.М., 2002), указывающих на взаимосвязь индекса гребневой ширины и шириной грудной клетки у ставропольских юношей.

В этой же группе установлены связи антропометрических и пульсометрических показателей. Первая каноническая переменная (R=0,984) положительно скоррелирована с обхватами предплечья, бедра, перднезадним диаметром грудной клетки и АМо, отрицательно - с длиной ноги, СКО, АХ в клиноположении и Мо, СКО, ДАД, ЧСС в ортостазе.

Установленная связь косвенно подтверждается результатами работы авторов (Казин Э.М. и соавт., 2003), установивших в результате кластерного анализа у мальчиков и девочек в 7 лет, изучаемые параметры образуют три кластера, наиболее близки кластеры с параметрами, отражающими функционирование сердечно-сосудистой системы и физическое развитие.

В исследованиях Katzmarzyk P.T. et al. (1998) установлена достоверная связь антропометрических и биохимических характеристик у франко-канадских детей методом канонического корреляционного анализа, при этом отмечено, что уменьшение мезо-и эндоморфии скоррелированно с ослаблением уровня триглицеридов и глюкозы.

Установление многомерных корреляционных связей между морфофункциональными и биохимическими характеристиками в рамках конституциональной целостности организма в различные периоды онтогенеза, убеждает нас в целесообразности и правомочности избранного нами похода, и позволяет выявить конституционально-обусловленный паттерн особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы в норме и при врожденных пороках сердца.

Поиск наличия возможных связей и установления этих связей, характеризующих различные системы организма, выявил взаимозависимость антропометрических, дерматоглифических и пульсометрических признаков у больных мальчиков с врожденными пороками сердца. Сопряженность и разнонаправленность связей в организме детей с врожденными пороками с различной стадией нарушения гемодинамики, позволяет выявить картину дальнейшего прогрессирования болезни и наметить пути коррекции нарушений, не допуская усугубления тяжести течения процесса. Поскольку процесс адаптации управляем, а адаптация к любому комплексу факторов сопряжена не только с тратой энергии, но и структурных ресурсов организма, постольку выявленные нами особенности функционирования сердечнососудистой системы детского организма во многом обусловлены их морфотипологическими признаками. Использованный в работе физиолого-антропологический подход позволяет приблизиться к управлению процессом адаптации. Данные об ассоциированности асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности с эктомофией при врожденных пороках сердца и минимальные значения индекса гребневой ширины могут быть использованы