ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит (правильніше нефрит, бо уражуються не лише клубочки — гломерули, але й епітелій канальців) являє собою двобічне гематогенне захворювання нирок. Це захво­рювання дуже поширене.

Уперше експериментальну модель гломерулонефриту ство­рив український учений, професор Київського університету св. Володимира В. К. Ліндеман у 1900—1901 рр. Він імунізу­вав морських свинок тканиною нирок кролів, а потім уводив кролям отриману сироватку. В останніх спостерігалася про- теїнурія, і через 3—5 днів тварини гинули від уремії. Під час гістологічного дослідження нирок були виявлені некроз і значні порушення структури епітелію звивистих канальців. У

1933—1934 рр. схожу експериментальну модель нефриту отри­мав японський дослідник М. Мазуті, який виділив дві фази в цьому процесі: 1-ша спостерігалася безпосередньо після уве­дення сироватки і була наслідком відкладання на базальній мембрані клубочків протиниркових антитіл; 2-га розвивалася через кілька днів, коли утворювалися власні протиниркові ан­титіла, відбувалось їх зв'язування з антигенами, утворення імунних комплексів і фіксування в нирках, що спричинюва­ло розвиток важкого проліферативного нефриту.

Ці експериментальні дослідження дають уявлення про ме­ханізм розвитку гломерулонефриту та його форми. Пізніше, у 1945 р., П. Кавелті спостерігав розвиток гломерулонефриту в пацюків, застосовуючи для імунізації суміш ниркової ткани­ни та культури стрептококів.

Розрізняють дві форми гломерулонефриту: антитілозалеж- ну та імунокомплексну. Найчастіше зустрічається імунокомп- лексна форма (в 70—80 % випадків). До антитілозалежного нефриту відносять випадки підгострого злоякісного нефриту та синдром Гудпасчера. Ці форми мають певні гістологічні відмінності: під час імунофлюоресцентного дослідження ни­рок при антитілозалежній формі спостерігається лінійне від­кладання антитіл на всьому протязі базальної мембрани.

Етіологія та патогенез. Етіологічними факторами, які спричинюють дифузний гломерулонефрит, вважаються стрепто­кокова інфекція (часто), пневмокок, збудники бруцельозу, малярії, мікобактерія туберкульозу, збудники черевного і висип­ного тифу, сифілісу, а також певне значення надається вірус­ним інфекціям (вірусам гепатиту, кору, епідемічного пароти­ту, вітряної віспи та ін.), а також може бути ранова інфекція. Нефрит може розвинутися внаслідок уведення вакцин та сиро­ваток, при опіках, переохолодженні організму. При дифузних хворобах сполучної тканини розвиток нефриту має автоімун­ний характер. Однією з частих причин розвитку гострого ди­фузного нефриту є інфікування гемолітичним стрептококом групи А. Із 40 серологічних типів стрептококів найчастіше при нефритах виявляють 4, 12, 18-й та 25-й типи. Найбільш спе­цифічним вважається 12-й, а також 4-й та «red lake» типи.

Безумовно, велике значення мають зміни реактивності ор­ганізму, які передують впливу етіологічних факторів і зумовлю­ють алергізувальний ефект. Ці зміни реактивності можуть бути обумовлені спадковістю, а також впливом вірусної інфекції (віруси гепатитів В, С, а можливо, й інші), яка може змінюва­ти антигенність тканин та спричинювати певні порушення імунних реакцій, тим самим сприяючи розвитку автоімунного процесу. Певну роль відіграє і вплив радіаційного опромінен­ня, ксенобіотиків (свинцю, кадмію та ін.), ліків (анальгін, фе­нацетин та ін.).

Реалізація пошкоджуючої дії імунних комплексів відбу­вається за рахунок розвитку імунного запалення. Імунні ком­плекси стимулюють біохімічну стадію алергічних реакцій, а саме активують XII фактор згортання крові, систему компле­менту, а також спричинюють агрегацію тромбоцитів. Завдяки дії XII фактора згортання крові активується система кінінів та плазмін.

Морфологічно процес у нирках можна охарактеризувати як дифузний гломеруліт або капілярит. Зміни в клубочках є на­слідком поєднання продуктивного та ексудативного процесів, які розвиваються як у просвіті судин (інтракапілярно), так і у просвіті порожнини в капсулі Шумлянського (екстракапіляр- но). Співвідношення між цими змінами може бути різним, переважають або інтракапілярні, або екстракапілярні зміни. У разі переважання останніх процес має схильність до більш важкого перебігу. Величина кожного клубочка збільшується у 2—3 рази. На поверхні нирки та на її розрізі можна помітити невеликі утворення або бугорки червоного кольору — збіль­шені ниркові клубочки. Спочатку гломеруліт перебігає з гіпе­ремією, а в пізніх стадіях розвивається ішемія кори нирок і знекровлювання клубочків, розриваються ниркові судини. Іноді спостерігається збільшення нирок. Капсула нирки лег­ко знімається. Ниркові клубочки збільшені, в них багато поліморфноядерних лейкоцитів. У канальцях можна виявити гіаліново-краплинну, вакуольну або зернисту дистрофію, в їх просвіті — циліндри.

Класифікація. Найдетальнішу морфологічно-генетичну класифікацію гломерулонефритів наводить В. В. Серов (1977):

А. Гломерулонефрит, зумовлений імунологічними механізмами:

1. Імунокомплексний: 1. Первинний визначеної етіології: а) стрептоко­ковий; б) пов'язаний з іншими бактеріальними, вірусними, паразитарними інфекціями.

2. Первинний невизначеної етіології: а) мембранозний; б) мезангіальний; в) мезангіокапілярний зі щільними депозитами; г) IgA-нефрит (хвороба Бер­же); д) підгострий (екстракапілярний; е) дифузний (фібропластичний).

3. Вторинний невизначеної етіології: а) вовчаковий; б) ревматичний; в) ревматоїдний; г) нефрит при геморагічному васкуліті; д) нефрит при вузли­ковому періартеріїті; е) печінкова гломерулопатія; є) нефропатія при ідіопа- тичній змішаній кріоглобулінемії; ж) нефропатія вагітних.

II. Антитілозалежний гломерулонефрит: а) гломерулонефрит при синд­ромі Гудпасчера; б) варіанти підгострого (швидкопрогресуючого) гломеру­лонефриту; в) варіанти мезангіального гломерулонефриту.

Б. Гломерулонефрит, не зумовлений імунологічними механізмами:

а) ліпоїдний нефроз (нефропатія з мінімальними змінами);

б) фокальний сегментарний гломерулярний гіаліноз;

в) вогнищевий фібропластичний гломерулонефрит.

Усі форми гломерулонефриту об'єднує спільний патогенез. Значно простішою і зручною для практичного використан­ня є класифікація В. В. Серова (1977), побудована на морфо­логічних ознаках: 1. Мінімальні зміни в нирках. 2. Проліфера- тивний (інтра-, екстракапілярний) нефрит. 3. Мембранозний нефрит. 4. Мембранозно-проліферативний нефрит. 5. Фібро- пластичний гломерулонефрит.

За MKX 10-го перегляду нефрити віднесено до класу хвороб сечостатевої системи: гломерулярні хвороби (N 00, N 01, N 03, N 04), ниркові тубулоінтерстиціальні хвороби (N 10, N 11) та ниркова недостатність.

Клініка. За клінічним перебігом розрізняють дві форми гострого нефриту: циклічну (Elis І) та ациклічну (Elis II). Для циклічної форми характерний зв'язок між причинним факто­ром, найчастіше інфекцією, з-поміж якої чільне місце займає стрептококова, та раптовим розвитком таких проявів хворо­би, як набряки, підвищення AT, зміни в сечі (олігурія, а в де­яких випадках анурія, макро- або мікрогематурія, про- теїнурія).

При гострому гломерулонефриті найчастіше зустрічається мезангіопроліферативна форма захворювання. Вона перебігає сприятливо, але прогноз щодо одужання трохи гірший, ніж при мезангіомембранозній формі. При мезангіокапілярних (мембранопроліферативних) та фібропластичних (гломеруло- гіалінозі) формах прогноз несприятливий.

Ациклічна форма нефриту характеризується відсутністю чіткого початку хвороби і зв'язку з причинним фактором, по­ступовим розвитком і поступовим одужанням. Прогноз щодо переходу в хронічні форми більш несприятливий. На цю фор­му припадає близько 20 % випадків гострого нефриту.

Найчастіше скарги хворого пов'язані з набряковим синдро­мом, змінами з боку серцево-судинної системи, що виника­ють унаслідок раптового підвищення AT, та змінами сечі. Субфебрильна гарячка спостерігається лише в 10—15 % хво­рих. Також нехарактерний больовий синдром, частіше хворі скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту в поперековій ділянці. У деяких хворих може розвинутись і виражений бо­льовий синдром (nephritis dolorosa).

Больовий синдром зумовлений гіперемією нирок та роз­тягненням їх капсули. Дизуричні явища спостерігаються рідко. Однією з провідних скарг хворого є раптова чи посту­пова поява набряків, які локалізуються в місцях, де є багато підшкірної основи: на обличчі, під очима, особливо в ранкові години, після сну. Увечері, особливо якщо хворий не дотри­мується постільного режиму, набряки з'являються на нижніх кінцівках. Набряки, блідість шкіри і набухання шийних вен — характерні ознаки, котрі можна помітити під час огляду хворо­го на нефрит. Набряки наростають на фоні значного зменшен­ня діурезу, іноді може розвинутись анурія.

Другий прояв хвороби — це підвищення AT, переважно мінімального, який зумовлює такі скарги хворого, як голо­вний біль, задишка, напади серцевої астми. AT підвищується до 170—180 / 95—100 мм рт. ст. Це відбувається раптово, без попередньої компенсаторної гіпертрофії лівого шлуночка і може призвести до такого важкого ускладнення, як набряк легень. Недостатність кровообігу проявляється за лівошлу- ночковим типом, але може набути і тотального характеру.

Артеріальна гіпертензія спостерігається в 90 % хворих на гострий нефрит. Вона спричинюється порушенням кровопо­стачання (ішемією) нирок і включенням ренін-ангіотензин- ного механізму. Внаслідок підвищення рівня реніну в крові посилюється вироблення альдостерону, що також сприяє за­тримці рідини в організмі та підвищенню AT.

Для сечового синдрому характерне значне зменшення добо­вого діурезу, але, на відміну від хронічного нефриту та гострої ниркової недостатності, при токсичних ураженнях відносна щільність сечі підвищена (до 1024—1028, а іноді й більше). Характерним проявом нефриту є гематурія. Інколи вона має характер макрогематурії, і хворий помічає, що колір сечі на­гадує м'ясні помиї. Частіше гематурію виявляють на фоні по­мірного збільшення кількості еритроцитів, інколи до 30—40 в полі зору. У деяких хворих еритроцитів не виявляють і не­обхідно проводити додаткові дослідження за Каковським — Адцісом або Нечипоренком. У деяких хворих на початку за­хворювання гематурії немає, а з'являється вона під час зник­нення набряків.

Протеїнурія зустрічається майже в усіх хворих на гострий нефрит. На початку захворювання буває висока протеїнурія. Вона може досягати 35 %, але в більшості хворих цей показ­ник становить 1—3 %.

Висока протеїнурія триває недовго (7—10 днів). Циліндр- урія незначна і частіше спостерігається за високої протеїнурії. В осаді сечі виявляють одиничні гіалінові, зернисті, еритро- цитарні та лейкоцитарні циліндри. Незначна протеїнурія при гострому нефриті може тривати досить довго (3—6 міс і навіть до 1 року). Лейкоцитурія виражена незначно, але в деяких ви­падках виявляють 20—30 лейкоцитів у полі зору та більше. Слід зазначити, що при нефриті кількість еритроцитів у сечі завжди перевищує кількість лейкоцитів. Під час бактеріоло­гічного дослідження сечі, коли немає супутніх захворювань сечовивідних шляхів, мікроорганізми не виявляються.

Під час дослідження крові з боку показників, які характери­зують функціональний стан нирок у розпал захворювання, мож­на виявити незначне підвищення залишкового азоту та сечови­ни, але, на відміну від хронічних захворювань нирок, це підви­щення має нетривалий характер і є незначним, швидко минає після відновлення нормального діурезу. На відміну від ретенції азотистих речовин у разі печінкової недостатності, рівень за­лишкового азоту підвищується за рахунок азоту сечовини і знач­но меншою мірою — за рахунок креатиніну та амінокислот. У ранні терміни захворювання виявляють незначну гіперхлоремію, і тільки в поодиноких випадках вона може бути значною. Мож­ливі зміни кислотно-основного стану (КОС).

Значні зміни спостерігаються в пробах, які характеризують функції нирок. Уже з перших днів захворювання зменшується клубочкова фільтрація, причому нирковий плазмотік зали­шається нормальним або навіть дещо збільшується, що спри­чинює помітне зменшення фільтраційної фракції. Реабсорбція також зменшується, що свідчить і про ураження звивистих ка- нальців.

На початку захворювання кількість еритроцитів буває нор­мальною або може збільшуватися за рахунок згущення крові та гострої аноксії, спричиненої серцевою недостатністю. Але може розвинутись анемія, яка спричинюється значним збільшенням об'єму плазми. У разі важкого перебігу нефриту може спостерігатися справжня анемія внаслідок пригнічення кровотворення. Виявляють також лейкоцитоз та лімфопенію. Кількість тромбоцитів не змінюється. ШОЕ спочатку значно збільшується (деякі автори вважають це характерним для гос­трого нефриту), але швидко нормалізується. Збільшення ШОЕ значною мірою залежить від змін білкового складу крові. Хо­ча в більшості випадків загальна кількість білка не змінюється, але зменшуються кількість альбумінів і співвідношення аль­бумінів та глобулінів. У глобулінових фракціях найбільше зро­стає рівень α₂- та у-глобулінів. Для більшості випадків гостро­го нефриту характерним є підвищення титру антистрептолізи- ну-0 та антистрептогіалуронідази. У крові підвищується також рівень фібриногену, інколи може бути позитивною реакція на С-реактивний протеїн.

З боку серцево-судинної системи спостерігається підви­щення AT, що пов'язано зі значним збільшенням вироблення реніну і зменшенням вироблення депресорних речовин. Спо­стерігаються зміщення лівої межі серцевої тупості, ослаблен­ня серцевих тонів, посилюється II тон над аортою, з'являєть­ся систолічний шум. У важких випадках може виникнути ритм галопу. У більшості хворих ритм залишається нормаль­ним, але можливі деякі сповільнення його (брадикардія) і одиничні екстрасистоли.

Зміни на EKT досягають максимуму на 3-му тижні захво­рювання. Спостерігаються подовження атріовентрикулярної провідності, зниження вольтажу зубців P, R і особливо Т. Інколи зміщується інтервал S-T і з'являються негативні зубці Т. Ці зміни свідчать про дистрофічні зміни у міокарді і минають після одужання хворих. Зміни з боку серця можуть спричинювати такі важкі ускладнення, як напади серцевої астми і набряк легень.

Зміни на очному дні бувають лише в деяких хворих у ви­гляді незначного набряку сосочка зорового нерва, звуження артерій із феноменом перехресту, нечисленними точковими крововиливами. Набряковий синдром може поширюватися на головний мозок, що призводить до появи симптомів, ха­рактерних для ураження ЦНС. Хворі скаржаться на головний біль, мерехтіння перед очима, погіршення зору, судоми, дратливість. У важких випадках можуть розвинутись амавроз та дегенерація сітківки. Цей синдром ангіоспастичної енце- фалопатії може передувати розвитку екламптичної енцефало- патії, яка є наслідком ангіоспазму та набряку мозку. Леталь­ний кінець при гострому нефриті спостерігається рідко (в 1— 2 % випадків), а останніми роками ще рідше. Він зумовлений або гострою лівошлуночковою серцевою недостатністю, або крововиливом у мозок при екламптичному нападі. Гостра ниркова недостатність може розвинутися в поодиноких ви­падках за тривалої анурії і швидко минає в разі відновлення діурезу. Середня тривалість гострого нефриту становить 1— 4 міс. Критеріями одужання є зникнення клінічних проявів захворювання, а також відсутність змін у сечі протягом 1 ро­ку, навіть після фізичних навантажень і в разі порушень діє­ти, а також у разі розвитку інтеркурентних захворювань. За наявності залишкової протеїнурії бажано провести гістологіч­не дослідження біоптату.

Діагностика та диференціальна діагностика. За наявності вираженої клінічної картини гострого нефриту (сечовий синдром, набряки та підвищення AT) діагностика нескладна. На відміну від гострого пієлонефриту, у хворих на нефрит дуже рідко спостерігаються дизуричні явища, у них не буває підвищення температури тіла та ознобів, у більшості ви­падків больовий синдром не виражений. У сечі при нефриті переважають еритроцити над лейкоцитами, немає бактеріурії. Добовий діурез при гострому нефриті зменшується, а при пієлонефриті збільшується (відповідно відносна щільність сечі при нефриті збільшується, а при пієлонефриті змен­шується). Отже, при пієлонефриті не відбуваються затримка рідини в організмі та розвиток набряків.

Дуже важливим є проведення диференціальної діагностики між загостренням хронічного нефриту та гострим нефритом, які супроводжуються набряковим синдромом, підвищенням AT та змінами в сечі. У цьому разі певну допомогу може нада­ти детально зібраний анамнез (зв'язок початку захворювання з перенесеною ГРВІ, відсутність в анамнезі даних про захво­рювання нирок, зміни в аналізах сечі, підвищення AT, пере­несену під час вагітності нефропатію). Додаткову інформацію отримують під час огляду хворого (зміщення меж серцевої ту­пості, гіпертрофія лівого шлуночка, що характерно для хронічного нефриту). Особливо велике значення для дифе­ренціальної діагностики мають аналізи крові та сечі. Для за­гострення хронічного нефриту характерне зниження віднос­ної щільності сечі. При гострому нефриті (крім періоду зник­нення набряків) виявляють підвищення відносної щільності сечі. При хронічному нефриті завжди є схильність до анемії за рахунок порушення утворення нирками еритростимулю- вального фактору. При гострому нефриті можна спостерігати певну схильність до анемії, але вона залежить більшою мірою від розведення крові.

У разі розвитку такого ускладнення, як екламптична кома, необхідно проводити диференціальну діагностику з уреміч­ною комою. Остання розвивається поступово з вираженими шлунково-кишковими і неврологічними проявами на фоні зменшення або зникнення набряків, але високого AT. Ек­ламптична кома розвивається на фоні значного та наростаю­чого набрякового синдрому та високого AT. Остаточний діаг­ноз встановлюють після визначення вмісту в крові креа- тиніну, сечовини та залишкового азоту.

Профілактика гострого нефриту полягає у своєчасному лікуванні тих інфекційних захворювань, які можуть ускладни­тися розвитком нефриту (гострий та хронічний тонзиліт, пневмонія, малярія, бруцельоз та ін.), санації вогнищ інфекції. Після кожної інтеркурентної та стрептококової інфекції необхідно проводити одно-дворазове дослідження сечі, що допомагає виявити нефрит, який перебігає латентно.

Лікування. Після запропонованого Фольгардом та Ho- ненбрухом лікування гострого нефриту голодом та спрагою прогноз при цій хворобі значно поліпшився. Обов'язковою є госпіталізація хворих із дотриманням постільного режиму протягом 4—6 тиж. У перші два дні (іноді до 4 днів) хворому пропонують голод і мінімальну кількість рідини у вигляді неміцного чаю. Якщо хворий погано переносить голод, йому дозволяється вживати 200 г цукру та 200—250 мл води на день.

Значно обмежують уживання кухонної солі (до 1,5—2 г на до­бу). Рекомендується овочево-фруктова дієта, в якій співвідно­шення калію і натрію складає 20:1. У разі відсутності затрим­ки азотистих шлаків (що може спостерігатися при анурії) хво­рий отримує від 0,6 до 1 г білка на добу на 1 кг маси тіла. На­далі в міру поліпшення стану хворого дієту розширюють, але до повного одужання варто обмежувати вживання кухонної солі.

За наявності вогнищ інфекції або зв'язку нефриту з пере­несеним інфекційним захворюванням призначають антибіо­тики. Ураховуючи досить незначний нефротоксичний вплив, найчастіше застосовують антибіотики пеніцилінової групи або макролідні антибіотики (еритроміцин, олеандоміцин). Курс лікування триває 2—3 тиж. Ураховуючи значення сен­сибілізації в розвитку гострого нефриту, застосовують ан- тигістамінні препарати та солі кальцію у вигляді 10 % розчи­ну кальцію глюконату (по 10—20 мл на добу). Застосування кортикостероїдів у нефрології обумовлене їх десенсибілізу- вальною, протизапальною та імуносупресивною дією. Вони пригнічують утворення антитіл та імунних комплексів, стабілі­зують лізосомні мембрани, впливають на міграцію лімфоцитів, проникність клубочкових капілярів. Разом із тим, ураховуючи велику кількість ускладнень, що їх спричинює кортикосте­роїдна терапія, останню застосовують лише за наявності пев­них показань. Це виражений нефротичний синдром при гос­трому нефриті, затяжні форми захворювання. При латентному перебігу захворювання за наявності лише сечового синдрому терапія кортикостероїдами неефективна. Дозу кортикосте­роїдів (преднізолону) протягом тижня доводять до 40—60 мг на добу, і таку терапію проводять протягом 3—4 тиж, поступово зменшуючи дозу.

Щодо великої групи нестероїдних протизапальних препаратів, то найраціональніше в деяких випадках при значній протеїнурії застосовувати індометацин, який зменшує протеїнурію. Добова доза його складає 150—200 мг. Безумовно, велике значення має застосування антикоагулянтів та антиагрегантів (за наявності внутрішньосудинного згортання крові). Це насамперед сто­сується антикоагулянту прямої дії гепарину та антиагреганту курантилу. Гепарин призначають по 5000—15 000 ОД 2 рази на добу, курантил — усередину по 150—300 мг на добу. Після закінчення терапії гепарином проводять лікування антикоагу­лянтами непрямої дії (неодикумарин, фенілін, варфорин) під контролем протромбінового часу.

При затяжних формах можливе застосування амінохіно- лінових препаратів (хінгамін, плаквеніл по 0,4-0,5 г на добу до стихання процесу). Призначають унітіол — по 5 мл 5 % розчину внутрішньом’язово щодня протягом 1 міс.

Потребує хворий і додаткового уведення вітамінів.

Деякі прояви захворювання потребують застосування симптоматичної терапії. Так, за наявності великих набряків і особливо загрози розвитку такого ускладнення, як екламп­тична уремія, призначають сечогінні препарати (лазикс, урегіт, гіпотіазид); при значному підвищенні AT — гіпотен­зивні (блокатори повільних кальцієвих каналів, вазодилатато- ри, а-блокатори). У разі появи ознак серцевої недостатності можливе застосування таких серцевих глікозидів, як строфан­тин, бо інші глікозиди значно сповільнюють серцевий ритм, який при гострому нефриті має тенденцію до сповільнення і без застосування ліків.

Підгострий (швидкопрогресуючий) нефрит характеризується швидким прогресуванням і закінчується смертю хворого про­тягом декількох тижнів чи місяців. Морфологічно за цієї фор­ми нефриту спостерігаються як інтра-, так і екстракапілярні зміни. У капілярах утворюються фібринові тромби, а також розвивається некроз стінок капілярів. Епітелій капсули клу­бочка проліферує, утворює скупчення, які оточують капілярні петлі клубочка у вигляді півмісяця. Надалі скупчення епітелію повністю склерозуються та гіалінізуються. На відміну від хронічного нефриту, при підгострому нефриті од­ночасно уражуються майже всі клубочки, а при хронічному — ураження клубочків відбувається поступово. Нирки бувають збільшеними, блідими, з рівною поверхнею та петехіальними геморагіями.

Етіологія. Причини розвитку злоякісного нефриту різні. Він може спостерігатись як при антитілозалежних нефритах (синдром Гудпасчера), так і при імунокомплексних — вузли­ковому періартеріїті, хворобі Шенлейна — Геноха, стрептоко­ковому нефриті.

Клініка. Захворювання починається з наростаючої олігу- рії, причому, на відміну від гострого нефриту, відносна щіль­ність сечі низька. У сечі виявляють збільшення вмісту білка (20—30 г/л), еритроцитурію, циліндрурію. Розвивається стій­ка гіпертензія. Майже завжди є набряки. Поступово зростає азотемія, і в крові спостерігаються наростання анемії, лейко­цитоз та лімфопенія. Унаслідок артеріальної гіпертензії по­ступово виникає перевантаження лівого шлуночка.

Диференціальну діагностику проводять із гострим та хронічним нефритом.

Лікування. Як і при гострому нефриті, призначають постільний режим, дієту та симптоматичну терапію. Крім то­го, запропоновано застосовувати комбінацію імуносупре- сантів та глюкокортикостероїдів або глюкокортикостероїдів, імуносупресантів та антикоагулянтів. З імуносупресантів ре­комендуються антиметаболіти (азатіоприн, імуран, 6-меркап- топурин) або алкілувальні препарати (циклофосфамід, хлор- бутин). Призначають комбіноване лікування антикоагулянта­ми і антиагрегантами, імуносупресантами (імуран). Одночасно застосовують преднізолон у невеликих дозах — по 15—20 мг. Деякі автори, навпаки, рекомендують виключно високі дози преднізолону в поєднанні з імуносупресантами.

Випробовувалися різні методи лікування підгострого неф­риту: пульс-терапія з уведенням 1000 мг метилпреднізолону (урбазону) або імуносупресантів (азатіоприну) протягом 3 днів з подальшим переходом на помірні дози преднізолону, плазма­ферез, гемосорбція тощо. У більшості випадків терапія за­лишається малоефективною.

Хронічний нефрит характеризується поширеним прогресую­чим ураженням нирок, насамперед клубочків, що призводить до їх загибелі та розвитку ниркової недостатності.

Розвиток захворювання може відбуватися двома шляхами: або гострий нефрит переходить у хронічний, або хвороба із самого початку має хронічний перебіг. Хронічний нефрит ви­никає після гострого запалення, яке не закінчується одужан­ням, а прогресує протягом тривалого часу. Наявність вогни­ща інфекції не обов'язково обумовлює перехід гострого про­цесу в хронічний, хоча певну роль це може і відігравати.

Під час морфологічного дослідження виявляють переважно інтракапілярні зміни. При різних формах хронічного нефриту анатомічні зміни в нирках дуже відрізняються як характером і ступенем ураження клубочків, так і ураженням канальців. Ха­рактерним для гістологічної картини є те, що поряд із загиб­лими гіалінізованими клубочками розташовуються клубочки з інтра- та екстракапілярною інфільтрацією, а також нормальні та гіпертрофовані клубочки. Одночасно спостерігаються різні стадії запалення. Відбуваються розростання перикапсулярної сполучної тканини, колагенізація та гіалінізація клубочків. У капсулі Шумлянського—Боумена розвивається фіброз. Відпо­відно поступово запустівають канальці, особливо проксималь­ні звивисті. Навколо клубочків утворюються інфільтрати, які містять лімфоцити, плазматичні клітини та мононуклеари. При хронічному нефриті виявляють і ураження артеріол унаслідок облітераційного ендартеріїту, гіпертрофію м'язового шару нир­кових артерій, артеріосклероз або некроз артеріол. При нефро- тичній формі хронічного нефриту спостерігаються зміни ка­нальцевого епітелію (дистрофія, атрофія), розширення просвіту звивистих канальців, явища зернистої, гіаліново-краплинної або вакуольної дистрофії. Виходячи з морфологічних змін, можна виділити мембранозний тип хронічного нефриту, при якому переважають зміни з боку базальних мембран капілярів клубочків, дистрофія епітелію канальців, незначний склероз строми; проліферативний тип, коли виражена проліферація ен­дотелію капілярів клубочків та елементів мезангіуму, судини та строма не змінюються; змішаний, що характеризується мембра- нозними та проліферативними процесами, та фібропластичний тип, при якому спостерігаються гіаліноз та запустівання клу­бочків і зміни судин.

K л і н і к а. За перебігом хронічного нефриту можна виділи­ти такі форми цієї хвороби: нефротичну, гіпертонічну, зміша­ну, гематуричну та латентну. Хоча повної відповідності між клінічними проявами захворювання та морфологічними озна­ками хвороби немає, але з мембранозними та проліфератив­ними формами частіше зустрічаємося при нефротичній та латентній формах процесу, а з фібропластичними формами — при гіпертонічній формі нефриту.

Основні прояви хронічного нефриту такі самі, як і гострого нефриту: набряковий і гіпертонічний синдроми, зміни в сечі. Патологічний процес має прогресуючий характер, поступово роз­вивається ниркова недостатність. У сечі виявляють протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію, циліндрурію. Рівень протеїнурії зале­жить від форми нефриту і не є постійним. Він коливається за­лежно від дії різних екстраниркових чинників. З-поміж білків сечі завжди переважають альбумінові фракції, тому коефіцієнт альбуміни — глобуліни в сечі завжди зменшується. При нефро- тичній формі добове виділення білка перевищує 3,5 г. Значна втрата білка із сечею, особливо альбумінових фракцій, призво­дить до зниження онкотичного тиску крові та виходу рідини за судини і розвитку набряків, які характеризують нефротичну форму хронічного нефриту. Підвищена схильність до затримки рідини спостерігається при всіх формах нефритів. Вона вияв­ляється в разі вживання хворим надмірної кількості рідини або кухонної солі. З'являються набряки на обличчі, зокрема під очима. У важких випадках можуть розвинутись анасарка, затримка рідини в порожнинах (гідроторакс, гідроперикард, асцит).

Крім білка в сечі при нефротичній формі нефриту виявля­ють двозаломні ліпоїди. Відповідно до змін у сечі в крові роз­виваються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія (зменшення коефіцієнту альбуміни — глобуліни, підвищення рівня OC₂-DIO- булінів, а іноді [З-глобулінів). Підвищується рівень ліпідів у крові — холестерину та З-ліпопротеїдів. Еритроцитурія зви­чайно буває незначною, а при набряковій формі вона іноді виявляється лише за допомогою спеціальних проб Канівсь­кого — Аддіса та Нечипоренка. Винятком є гематурична фор­ма хронічного нефриту, при якій періодично спостерігається макрогематурія. При нефротичній формі, як правило, виявля­ють досить значну циліндрурію (гіалінові, зернисті, іноді воско- подібні циліндри). При всіх формах хронічного нефриту визна­чається лейкоцитурія, яка має інтерстиціальний характер, тоб­то лейкоцити потрапляють у сечу через інтерстицій та епітелій ниркових канальців.

Концентраційна та азотовидільна функції нирок порушу­ються залежно від перебігу захворювання. Рівень креатиніну та сечовини в крові певний час перебуває в межах норми. До­сить швидко розвивається анемія, що можна пояснити пору­шенням утворення еритростимулювального фактора. Підви­щення AT, характерне для гіпертонічної форми, не буває значним при інших формах хронічного нефриту. Однак слід зазначити, що при регулярному вимірюванні AT можна при всіх формах нефриту спостерігати певну тенденцію до його підвищення. Якщо при нефротичній формі нефриту скарги хворого пов'язані зі схильністю до утворення набряків, то при гіпертонічній формі вони майже цілком залежать від підви­щення AT: головний біль, запаморочення, задишка, біль у ділянці серця. Підвищення AT спочатку нестійке, але з часом набуває постійного характеру. Артеріальна гіпертензія зумов­лює резистентність верхівкового поштовху серця та зміщення його назовні, що пов'язано з гіпертрофією та дилатацією ліво­го шлуночка. Над аортою посилюється II тон. На ФКГ спосте­рігається посилення II тону над аортою, а іноді систолічний шум. На EKT — лівограма, ознаки перевантаження лівого шлу­ночка, дистрофічні зміни в міокарді.

Надалі може розвиватися лівошлуночкова, а згодом і за­гальна недостатність кровообігу, вислуховується ритм галопу. У крові виявляють анемію і підвищення ШОЕ. При змішаній формі спостерігається як виражена схильність до утворення набряків, так і підвищення AT.

При всіх формах хронічного нефриту є зміни на очному дні. Вони найбільш виражені при гіпертонічній формі захворювання. Існує певний паралелізм між змінами на очному дні та рівнем і тривалістю підвищення AT. На очному дні спостерігаються зву­ження артерій, їх звивистість, синдроми «перехресту», кровови­ливи різної давності, набряк соска зорового нерва.

При латентній формі захворювання його прояви обмежують­ся лише сечовим синдромом, тобто постійним або періодичним виявленням у сечі патологічних елементів. Під час ретельного опитування хворих можна виявити скарги на періодичну появу набряків під очима при порушеннях харчування, надмірному споживанні кухонної солі або невеликі спонтанні підвищення AT без відчутних змін з боку серця.

Гематурична форма спостерігається при первинному хронічному нефриті у хворих на вузликовий періартеріїт, хво­робу Бержера, із синдромом Гудпасчера. Перебіг захворюван­ня залежить від причини, яка зумовила розвиток патологічно­го процесу.

Для змішаної форми нефриту характерний прогресуючий перебіг. Протягом 2—5 років у хворого розвивається хронічна ниркова недостатність.

Слід зазначити, що іноді нове загострення хронічного не­фриту перебігає зі зміненою клінічною картиною. Особливо це стосується змішаних форм захворювання.

У перебігу кожної форми хронічного нефриту можна виді­лити стадії ниркової компенсації (зберігається азотовидільна функція) та ниркової декомпенсації, під час якої збільшу­ється затримка азотистих шлаків. Друга стадія розвивається в різні терміни від початку захворювання (від 1 до 40 років).

Для діагностики хронічного нефриту застосовують такі ме­тоди дослідження, як повторні аналізи сечі, визначення в її осаді кількості формених елементів за певний проміжок часу або в певному об'ємі (переважання еритроцитів при нефриті), визначення клубочкової фільтрації (прогресуюче зменшення при хронічному нефриті) та реабсорбції, ниркового кровотоку (особливо показове для диференціальної діагностики хроніч­ного нефриту з гіпертонічною хворобою), рівня креатиніну, сечовини, мікроелементів у крові (калію, натрію, магнію та кальцію). При хронічному нефриті майже завжди виявляють анемію і збільшення ШОЕ.

Диференціальну діагностику хронічного нефриту треба проводити: 1) з гострим нефритом (дані анамнезу, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, анемія та зменшення відносної щільності сечі свідчать на користь хронічного нефриту); 2) з піє­лонефритом (дані анамнезу, переважання лейкоцитів над еритроцитами, збільшення кількості бактерій у сечі понад 10 000—100 000 у полі зору, прояви запального процесу — підвищення температури тіла з ознобом та лейкоцитоз, а та­кож неоднакове залучення до патологічного процесу обох ни­рок і деформація ниркових мисок характерні для пієлонефри­ту); 3) з гіпертонічною хворобою (дані анамнезу, тривала від­сутність значного порушення клубочкової фільтрації при значно зменшеному кровотоку в нирках, що проявляється збільшенням фільтраційної фракції; більш виражені зміни кінцевого та мозкового кровообігу, більш виражені і часті гіпертонічні кризи; при гіпертонічній хворобі розвивається не- виражений набряковий синдром з переважанням набряків, ти­пових для серцевої недостатності, на нижніх кінцівках, менше виражена протеїнурія); 4) з амілоїдозом нирок (хронічні на­гнійні процеси, туберкульоз, ревматоїдний артрит в анамнезі, спадкова схильність, ураження кишок, печінки, міокарда та селезінки, відсутність у більшості випадків еритроцитурії, низький AT характерні для амілоїдозу, враховують також дані біопсії ясен, слизової оболонки кишок, нирок). У деяких ви­падках хронічний нефрит доводиться диференціювати із застійною ниркою при серцевій недостатності, діабетичним гломерулосклерозом при цукровому діабеті. У цьому разі вирі­шальне значення має наявність первинного захворювання, а також ефективність відповідної терапії. При ураженні нирок остаточний діагноз інколи встановлюють лише після діагнос­тичної біопсії.

Прогноз. Наслідком захворювання є розвиток хронічної ниркової недостатності. На перебіг хронічного нефриту впли­ває низка чинників, зокрема приєднання інтеркурентних за­хворювань, наявність хронічних вогнищ інфекції, дотримання хворим режиму та раціонального харчування. Слід зауважити, що вирішальну роль відіграє морфологічна форма нефриту. Прогноз набагато сприятливіший у разі латентного перебігу нефриту, який відповідає мембранозній формі захворювання. Погіршується прогноз при нефротичній формі і є найнеспри- ятливішим при змішаних набряково-гіпертонічних та гіпер­тонічних формах нефриту, яким відповідають фібропластичні форми нефриту.

Лікування. Хронічний нефрит — захворювання, яке три­ває протягом багатьох років. У його лікуванні значне місце посідають загальні оздоровчі заходи, зокрема дотримання пев­ного режиму праці та харчування. Медикаментозну терапію за­стосовують у період загострення або з метою припинити чи сповільнити прогресування захворювання.

Хворий на хронічний нефрит має уникати фізичного та ро­зумового перевантаження, переохолодження. Слід своєчасно лікувати інтеркурентні інфекції. Хворому протипоказана важ­ка фізична праця, а також праця в холодних, вогких при­міщеннях. За наявності інших захворювань потрібно їх лікува­ти. Але варто обережно ставитися до оперативного лікування, зокрема до тонзилектомії, оскільки в більшості випадків воно не дає достатнього ефекту, бо головна роль у прогресуванні хвороби належить автоімунному компоненту. Для лікування інфекційних вогнищ найефективнішими є препарати групи пеніциліну, оскільки початок розвитку нефриту досить часто пов'язаний зі стрептококовою інфекцією, яка найбільш чут­лива до цих препаратів. Пеніцилінотерапію варто проводити в разі загострення інфекції для запобігання загостренню нефри­ту. При всіх формах хронічного нефриту обмежують уживан­ня кухонної солі. При вираженому набряковому синдромі кількість кухонної солі зменшують до 1,5—2 г на добу, при гіпертонічній формі — до 5 г на добу. Певне обмеження вжи­вання кухонної солі потрібно і при латентній формі хронічно­го нефриту. Обмеження вживання білка не гальмує розвитку хронічного нефриту, тому воно потрібно тільки в разі затрим­ки азотистих шлаків. За відсутності затримки азотистих шла­ків рекомендується 35—50 г білка на добу (приблизно таку кількість білка хворий втрачає із сечею протягом доби). Хар­чування має бути повноцінним, багатим на вітаміни C, В та А.

Єдиним патогенетичним методом лікування хронічного нефриту, що в деяких випадках затримує розвиток хвороби, є імуносупресивна терапія. Із цією метою застосовують корти­костероїдні гормони, імуносупресанти, амінохінолінові пре­парати та індометацин. Лікування глюкокортикоїдами почи­нають із дози 20 мг преднізолону на добу (або еквівалентні дози інших глюкокортикостероїдів) з поступовим доведенням дози до 60 мг протягом тижня. Таку дозу хворий отримує про­тягом 3—4 тиж з поступовим зменшенням її протягом 2 тиж. Після цього лікування може проводитися 2—3 рази на рік. Ця терапія сприяє зменшенню запального процесу в нирках. За відсутності активного імунозапального процесу в нирках, що трапляється в різних стадіях захворювання, кортикостероїдна терапія ефекту не дає. Кортикостероїди найефективніші при набряково-альбумінуричній формі хронічного нефриту. При латентних формах хронічного нефриту, а також при набряко­во-альбумінуричній формі в перервах між кортикостероїдною та імуносупресивною терапією застосовують похідні 4-аміно- хінолової кислоти, які мають невелику імуносупресивну дію: хінгамін (делагіл, резохін) та гідроксихлорохін (плаквеніл) по 1—2 таблетці (0,25—0,5 г) на добу протягом тривалого часу.

У разі легкого перебігу хвороби можливе застосування несте- роїдного протизапального препарату індометацину, який змен­шує протеїнурію. Застосовується в дозах 100—200 мг на добу. Протипоказані такі препарати, як анальгін, фенацетин, фенілбутазон, що несприятливо впливають на нирки. При­значають пульс-терапію, лімфосорбцію, плазмаферез, гемо­сорбцію.

У важких випадках рекомендується одночасне застосування хлорамбуцилу (по 0,2 г на 1 кг маси тіла), преднізолону (по 60 мг на добу), дипіридамолу (курантилу, по 400 мг на добу), гепарину (по 20 000 ОД на добу) з подальшим переходом на фенілін. Курс лікування триває 10—49 міс. Проводять також пульс-терапію імунодепресантами або преднізолоном.

Для зменшення анемії застосовують рекормон (реком- бінантний еритропоетин) по 40 MO на 1 кг маси тіла підшкір­но тричі на тиждень.

Останнім часом позитивні результати отримані при засто­суванні циклоспорину А (сандимун, неорал), який признача­ють по 2,5—5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 6—10 міс.

Питання про можливість та доцільність застосування анта­гоністів ангіотензинконвертуючого ферменту (каптоприлу, еналаприлу та ін.) вирішують індивідуально залежно від рівня AT та порушень функціонального стану нирок. За наявності ознак функціональної недостатності (підвищення рівня креа- тиніну в крові понад 200 ммоль/л) ці препарати протипоказані.

Оскільки хронічний нефрит супроводжується відкладан­ням фібрину в клубочках та судинах, підвищенням рівня фіб­риногену в крові, призначають антикоагулянти. Найширше застосовується гепарин, який посилює фібриноліз, зменшує алергічні прояви захворювання, протеїнурію. Гепарин при­значають у дозі 20 000—40 000 ОД, частіше в комплексній те­рапії разом з кортикостероїдами або імуносупресантами. За­стосовують також антикоагулянти непрямої дії — фенілін або синкумар.

Значне місце в лікуванні хронічного нефриту займає симп­томатична терапія. При нефротичних формах і значних на­бряках застосовують сечогінні засоби (фуросемід, етакринову кислоту, антагоністи альдостерону). При стійких набряках внутрішньовенно краплинно вводять високомолекулярний вуглевод поліглюкін (декстран, по 500 мл) або альбумін (по 100—200 мл). З гіпотензивних препаратів при гіпертонічних формах хронічного нефриту найбільш раціонально застосову­вати периферичні вазодилататори (празозин, коринфар) ок­ремо або в поєднанні з діуретиками.

У разі значної стійкої артеріальної гіпертензії застосовують такі гіпотензивні препарати, як діазоксид, натрію нітропру- сид, але треба враховувати, що значне зниження AT погіршує клубочкову фільтрацію. Тому застосовувати сильнодіючі гіпо­тензивні препарати варто лише в тих випадках, коли інші гіпотензивні препарати неефективні, та при значному підви­щенні AT (за наявності лівошлуночкової недостатності# за­грози порушення мозкового кровообігу).

Для поліпшення білкового обміну застосовують такі ана- болічні стероїдні гормони, як ретаболіл (по 50 мг внутрішньо- м'язово) чи метандростенолон (по 10—15 мг). При хронічно­му нефриті корисний сухий жаркий клімат. З курортів можна рекомендувати Південний берег Криму в літній та осінній періоди або курорти Середньої Азії (Байрам-Алі), Єгипту.