ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одним из наиболее часто возникающих осложнений и причиной внезапной смерти (ВС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [38, 63, 81, 90,94, 172].

Снижение смертности среди больных с острым ИМ в течение последних лет привело к значительному росту числа пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН). Среди ее причин ведущее место (95%) принадлежит ИБС, причём у 92% пациентов СН развивается после ИМ [12]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [11, 14]. Распространенность ХСН в общей популяции в России составляет 1,5-2% [14, 23, 73]. Известно, что риск смерти у пациентов с СН составляет от 10 до 50 % в течение года. Причем, более 50% летальных исходов у этих больных развивается внезапно и обусловлены в основном желудочковой тахикардией (ЖТ), генерирующей фибрилляцию желудочков (ФЖ) [15, 240]. Вместе с тем до сих пор нет данных о частоте выявления ЖНР у пациентов с латентной СН, а также не определены наиболее значимые маркеры аритмогенности у пациентов с различной клинической выраженностью СН.

За последнее время достигнуты определенные успехи в терапии ЖНР [21,112]. Вместе с тем, резистентность к антиаритмическим препаратам (ААП) и возникновение аритмогенных эффектов на фоне их приема обуславливают углубленное изучение механизмов развития желудочковых аритмий (ЖА) и поиск новых ААП [31, 49]. Особенно актуален этот вопрос у пациентов с СН, так как многие ААП способны усугублять течение СН [47, 61, 65, 85].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) за короткое время заняли одно из ведущих мест в лечении больных с ХСН [21, 43]. На

сегодняшний день в серии контролируемых исследований более чем у 100000 пациентов доказана эффективность этой группы препаратов у больных с острым ИМ.

Такие свойства ИАПФ, как уменьшение гемодинамической нагрузки, замедление процессов ремоделирования сердца, предотвращение электролитного дисбаланса, антиишемический эффект, могут прямо или косвенно повышать электрическую стабильность сердца при СН. Несмотря на то, что эффект ИАПФ в отношении влияния на риск развития смертельных исходов у пациентов с ишемической СН доказан [237], до сих пор активно дискутируются механизмы данного эффекта.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось выявление различий в выраженности проаритмических факторов, а также оценка антиаритмической эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Оценить различия в частоте развития злокачественных желудочковых нарушений ритма у пациентов с клинически выраженной, асимптомной постинфарктной дисфункцией, а также с сохраненной функцией левого желудочка

2. Выявить различия в годовой динамике неинвазивных маркеров аритмогенеза у больных инфарктом миокарда с различной степенью выраженности сердечной недостаточности.

3. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла на частоту развития желудочковых нарушений ритма,

толерантность к физической нагрузке у больных с постинфарктной дисфункцией и с сохраненной функцией левого желудочка.

4. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла на проаритмический статус пациентов с инфарктом миокарда: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненную ЭКГ, продолжительность и дисперсию интервала QT в зависимости от показателей сократительной функции левого желудочка

Научная новизна исследования:

Впервые проведена комплексная оценка клинико-диагностической значимости факторов, определяющих вероятность развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности.

Доказано, что периндоприл проявляет антиаритмическую эффективность только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда, тогда как при сохраненной функции левого желудочка антиаритмические эффекты препарата не выражены.

Практическая значимость работы:

Разработаны критерии выделения групп пациентов с повышенным риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма на основании определения клинической значимости замедленной желудочковой активности, нарушения процессов реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и выраженности сердечной недостаточности.

Патогенетически обоснована и клинически апробирована возможность уменьшения частоты развития желудочковых нарушений ритма с помощью включения в комплекс реабилитационных мероприятий ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла, который также оптимизирует такие проаритмические показатели, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции и процессы негомогенной реполяризации миокарда.