Рентгеноконтрастная артериография

В настоящее время рентгеноангиологическое исследование является одним из обязательных при обследовании сосудистого больного (Wilson S.E. et al., 1989). Ангиография является оперативным и весьма сложным вмешательством и таит в себе определённую опасность для здоровья и жизни больного.

Больной готовится к исследованию после тщательно собранного аллергологического анамнеза, выявления сопутствующих заболеваний, наличия анализов мочи, крови, определения общего белка крови, билирубина, трансаминаз, остаточного азота, коагулограммы. Накануне вечером больной принимает внутрь успокоительные или снотворные средства.

Транслюмбальная аотрография проводится только в рентгеноперационной с необходимым обеспечением.

Для выбора оптимального метода лечения при артериальных ишемиях конечностей 3-4 ст. по Фонтену-Леришу очень важна топическая диагностика заболевания. Она заключается в определении локализации анатомических сосудистых изменений, нарушающих кровоток в артериях 2-го порядка до артериол включительно.

Рентгеноконтрастная ангиография даёт максимальную информацию о проходимости магистральных артерий 2-4 порядка при одновременной взаимоперпендикулярной ангиографии каждого сегмента конечности (Zeitler E. et al., 1983). И в этом случае нельзя признать абсолютно объективным и точным заключение о проходимости контрастированных артерий (Probst P. et al., 1983). Но взаимоперпендикулярные одновременные ангиограммы, как правило, не делают. Заключение по одноплоскостной ангиограмме резко уменьшает объективность информации. При этом редко удаётся получить контрастирование коллатералей и артерий 5-6 порядка. Мелкие артерии никогда не контрастируются (рис.16). Однако проходимость артерий мышечного брюшка, внутрибрюшковых артерий мышечных пучков и артериол определяет функциональную способность мышц. Это уровень поражения артерий при облитерирующем эндартериите и диабетической ангиопатии, а при облитерирующем атеросклерозе артерий - второго периода его развития при артериальной ишемии 3-4 ст., когда включаются аутоиммунные процессы.

Рисунок 16.

Больной Л.М.Н., 65 лет.

Топическая диагностика проходимости артерий 5-6 порядка и функционирующих коллатералей возможна пока только с помощью внутриартериальной радиоизотопной ангиосцинтиграфии. Метод позволяет определить состояние артерий каждого мышечного брюшка, достаточность и проходимость анастомозов между ними, количество функционирующих артериол и прекапилляров, т.е. состояние микроциркуляторного русла, и в результате - артериального кровоснабжения всего сегмента конечности, кровоснабжаемого либо через магистральную артерию, либо через коллатерали, сохранность и функционирование микроциркуляторного русла конечности (рис.17). Эти данные позволяют определить практическую целесообразность проведения реконструктивно-восстановительной операции на магистральных артериях: целесообразно - при сохранности микроциркуляторного кровотока в конечности при уменьшении его не более чем на 30%; нецелесообразно и бесперспективно - при резком ухудшении объёмного кровотока через оставшиеся микроциркуляторные сосуды в связи с дегенерацией и исчезновением большинства из них, так как несоответствие восстановленного объёма притока крови по магистральным артериям пропускной способности микроциркуляторного русла конечности приводит к тромбозу магистральных артерий.

Рисунок 17. Больная Ф.Н.П., 63 лет. Ангиосцинтиграмма левой нижней конечности. Препарат: ТСК-5. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 3 ст.

Из литературы известно, что радиоизотопная ангиосцинтиграфия используется при внутривенном введении радиоизотопного препарата с применением накопительного метода (Петелин Л.С. с соавт., 1976; Фатеева М.Н., 1979). Это не позволяет выявить состояние бассейнов основных артериальных ветвей конечности, тем более артериальный кровоток мышечных групп и отдельных мышц.

Состояние мышечных сосудистых бассейнов важно знать для определения достаточности объёмного кровотока через дистальные сегменты конечности - это необходимое условие при планировании восстановления кровотока в облитерированных или окклюзированных артериях подвздошно-бедренного сегмента. Знание кровотока через бассейны мышечных артерий необходимо для использования биохирургических методов лечения по восстановлению микроциркуляторного сосудистого русла при многоэтажных и периферических формах облитерирующих заболеваний артерий конечностей, когда реконструктивно-восстановительные операции на магистральных артериях неэффективны. Техника исследования

В бедренную артерию путём пункции в асептических условиях вводят 1 мл препарата ТСК-2 или ТСК-5 - микросферы из альбумина человеческой плазмы размерами 10-50 мкм (CI - BIOMEDICA, Франция), меченные 99мТс, общей активностью 100 МБк. Для растворения смеси до введения в артерию необходимо выждать 15-20 минут. Статическая полипозиционная сцинтиграфия выполняется через 10-15 минут после введения препарата в артерию на гамма-камере "СИГМА - 410 + W 450", соединённой с ЭВМ ВИП - 450 С с набором 200-300 тыс. импульсов на проекцию, матрица 128х128 элементов. Счёт 60 секунд для всех проекций. Сцинтиграммы обрабатываются традиционными методами коррекции равномерности поля гамма-камеры., сглаживанием, фильтрацией, а также количественно, путём введения зон интереса и подсчёта числа импульсов в них. Считывание сцинтилляций должно быть проведено в первые 2 часа после введения препарата а артерию, так как через 3 часа происходит разрушение микрочастиц глобулина, зафиксированных в микрососудах (Stern H.S. et al., 1964; Richardos P., Atkins H.L., 1967; Surdine J.A., 1970, 1971). Меры предосторожности

Препарат нельзя вводить беременным женщинам и кормящим матерям, пациентам моложе 18 лет. У женщин детородного возраста препарат можно вводить в течение 10 дней после начала месячных. До введения препарата необходимо исключить обычными способами возможную беременность.

Исследование проводится в специально оборудованном для радиационной защиты помещении операционной-перевязочной, где возможно соблюдать необходимую асептику для проведения внутриартериальных инфузий. Радиопрепараты могут использоваться только персоналом, имеющим правительственную лицензию для работы с радиоизотопами. Необходимо принять меры против радиационного загрязнения пациентов и персонала.

Укладки конечности: передне-задняя проекция бедра, передне-задняя проекция голени, передняя проекция стопы, боковая проекция голени с латеральной стороны, боковая проекция стопы с латеральной стороны. В указанных проекциях производятся фотоснимки сцинтирующих сегментов конечностей с определением количества сцинтилляций.