Натрийурез

Еще в конце 1970-80-х годов механизм «давление-натрийурез» был тщательно изучен группой физиологов во главе с A.Guyton. После многочисленных опытов на изолированных почках человека и животных эти исследователи сумели представить сложные соотношения между величинами АД и почечной экскрецией натрия (воды) в виде S - образной кривой почечной функции.

Kimura и Brenner [97] показали, что кривые давление - натрийурез различаются у соль - чувствительных и соль -резистентных пациентов с гипертонией. Кроме того, они предложили три основных почечных механизма, приводящих к развитию гипертонии: повышение клубочково - сосудистого

сопротивления, снижение в целом ультрафильтрации в почках и увеличение канальцевой реабсорбции натрия.

Также Johnson и Schreiner [93] подчеркнули роль микрососудистых повреждений и тубулоинтерстициального фиброза в развитии соль - чувствительной гипертонии, сдвигая кривую давление - натрийурез вправо. Они показали, что введение ангиотензина II [113] и фенилэфрина [91] может приводить к повреждению почечных микрососудов и тубулоинтерстициальному фиброзу и соль - чувствительной гипертонии, даже когда гиперактивность симпатической системы и РААС была достаточно краткосрочна.

У здорового человека экскреция Na+ с мочой прямо пропорциональна количеству Na+ в организме, в результате чего количество Na+ колеблется незначительно, хотя поступление в организм может колебаться в значительных пределах. Так как Na+ фильтруется в клубочке и реабсорбируется, но не секретируется, в канальцах, то количество экскретируемого Na+ во вторичной моче может определяться только клубочковой фильтрацией и канальцевой реабсорбцией [10]. Если увеличить потребление соли, то экскреция натрия прогрессивно увеличивается и примерно за 3 - 5 дней достигает постоянного уровня, равного поступлению. В течение этого периода наблюдается положительный натриевый баланс, сопровождающийся задержкой воды и соответствующим увеличением массы тела. Затем в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости возрастает экскреция натрия и восстанавливается натриевый баланс. Когда потребление соли резко уменьшается, то наблюдается противоположный эффект. Таким образом, в физиологических условиях в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости развивается натрийурез, а при его снижении - задержка натрия [8]. Guyton и соавт. [80] в своем исследовании показали, что восстановление баланса натрия после чрезмерного употребления соли зависит от натрийуретического ответа, который стимулирует повышение

АД. !В основном повышение АД служит физиологическим ответом,

предписанным поддержать баланс натрия и объем внеклеточный жидкости (ECV) в нормальных пределах.! Ухудшение механизмов, ответственных за отношение давление/натрийурез, перемещает кривую «направо», так чтобы более высокие цифры АД были необходимы для достижения выделения достаточного количества натрия с мочой, требуемого для поддержания гомеостаза, и таким образом, постоянно сохраняются высокие цифры АД [201]. [165].

Несколько лет назад на группе добровольцев с нормальным АД изучали как бессолевая диета (в среднем 70 ммоль натрия в день) и привычная, богатая натрием диета (в среднем 185 ммоль натрия в день) [23] повлияет на реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах. При диете с высоким содержанием натрия его реабсорбция была одинаково снижена в группе в целом. Далее исследователи разделили группу в зависимости от тертили АД, изменившегося в ответ на снижение потребления соли (соль - чувствительности). Было выявлено, что у соль - чувствительных на фоне их обычной диеты с высоким содержанием соли (в среднем 185 ммоль натрия в день) проксимальная реабсорбция натрия была значительно больше по сравнению с группой соль - резистентных. При ограничении потребления натрия в среднем до 70 ммоль/ сут реабсорбция натрия в дистальных канальцах статистически значимо не различалась во всех группах [23; 181].

В исследовании, проведенном Folkert W. и соавт., изучалось влияние ангиотензина II на функцию почек у соль - чувствительных нормотоников. Исследователи пришли к выводу, что для соль - чувствительных характерна гиперактивация почечной РААС [194].

У соль - чувствительных пациентов на фоне диеты с высоким содержанием соли реабсорбция натрия в проксимальных канальцах была повышена по сравнению с группой соль - резистентных. На основании этих данных, авторы пришли к выводу, что реабсорбция натрия в проксимальных канальцах является важным фактором, определяющим изменение отношения давление/натрийурез,

которое происходит у соль - чувствительных пациентов с АГ независимо от изменения почечной гемодинамики [44, 181].

Как известно, высокая чувствительность к соли и профиль давления «nondipper» сильно связаны друг с другом, так как оба фактора связаны с задержкой натрия. Ночная гипертония связана с задержкой натрия днем, поэтому высокие цифры АД ночью будут сохраняться до тех пор, пока весь избыточный натрий не выведется, и на это может понадобится значительное количество времени.

До недавнего времени поражению ТИТ при изменении натрийуреза у соль - чувствительных гипертоников уделялось мало внимания [164]. Хотя мониторирование изменений натрийуреза особенно важно у соль - чувствительных пациентов, поскольку, как видно из выше сказанного, для них характерно более тяжелое течение АГ и неблагоприятный профиль АД (non - dipper), высокое центральное АД, и у них развивается наиболее раннее и тяжелое поражение ТИТ с прогрессирующим снижением почечной функции. Кроме того, при снижении натрийуреза происходит ретенция натрия и отложение его в стенках сосудов, что кардинально меняет их жесткость, а значит и показатели центральной гемодинамики [47]. Это крайне важно, так как повышение скорости пульсовой волны является маркером неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности, а индекс аугментации и центральной артериальное давление - независимыми предикторами сердечно-сосудистых событий и смертности.

1.4.