Заключение

Известно, что до настоящего времени послеоперационные осложнения диагностируются с большим опозданием, нередко в стадии септических осложнений и тяжелой интоксикации, в то время как понятие

«ранняя диагностика» подразумевает лабораторное и клинико- инструментальное выявление их на ранних, начальных этапах заболевания.

Послеоперационная летальность, несмотря на использование прогрессивных методов диагностики, качественно нового инструментального хирургического оборудования, позволяющие снизить инвазивность оперативных вмешательств, при осложненном течении абдоминальных операций снижается медленно и сохраняется высокой. Многие пациенты, особенно старшей возрастной группы имеют физиологические резервы для оперативного вмешательства, но не переносят возникающих тяжелых осложнений.

Ряд послеоперационных патологических процессов уже на ранних стадиях сопровождаются признаками абдоминальной гипертензии. Патоморфологические процессы, протекающие в организме при синдроме абдоминальной гипертензии проявляются ввиде различных синдромов, зависящих от стадии, фазы патологического процесса, однако обоснованная программа выявления хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которая могла бы последовательно, переходя от наименее сложных, к более инвазивным методам диагностики установить отклонения от нормального течения и определить показания к повторному хирургическому вмешательству отсутствует.

115

Работа посвящена улучшению результатоа лечения гинекологических и хирургических больных, после оперативных вмешательств в брюшной полости путем разработки и систематизации способов ранней диагностики осложнений возникающих в послеоперационном периоде для своевременного их выявления и устранения малоинвазивными методами.

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 119 пациентов, находившихся на обследовании и лечении на клинических базах кафедры хирургии городских клинических больниц №40, №54, №5. Департамента Здравоохранения г. Москвы. В период с 2007 по 2014 гг. проводилось ретроспективное и проспективное исследование поциентов с осложненным течением абдоминальных хирургических операций, выполненных как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке. Исходя из понимания, необходимости своевременной коррекции послеоперационных осложнений, нами разрабатывался комплекс диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление возможных показаний к оперативному вмешательству. Среди обследованных пациентов женщин было - 62 (52%), мужчин - 57 (57%) в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 44,8 ±4,5 лет).

Анализ возрастного состава свидетельствовал о том, что среди пациентов превалировали лица старше 40 лет, что вероятно обусловлено стертостью клинической картины, более сложным характером оперативного вмешательства и быстрым прогрессированием заболевания. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались гипертоническавя болезнь, ишемическая болезнь сердца, реже патологические процессы мочевыводящих путей, весьма часты осложненному течению заболевания сопутствовало ожиренгие 2-3 ст..

По частоте возникающих осложнений безусловно превалирует острая кишечная непроходимость, далее послеоперационный перитонит из них сочетание перитонита и кишечной непроходимости выявлено у 12 пациентов, в 8 наблюдениях выявлены абсцессы брюшной полости в сочетании с нагноением

^к 116

операционной раны или подкожной эвентрации, у 3-х пациентов послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением. В число наблюдаемых нами больных вошли те из них, которым выполнялась релапаротомия «по требованию», где были необходимы убедительные диагноститческие обоснования, «программированные» санационные релапаротомии, предметом нашего исследования не являлись.

Следует отметить, что у ряда больных имелся синдром острого воспалительного ответа. Он был наиболее выражен в группе сравнения 40 пациентов, и в меньшей степени в основной группе 22 пациента. В большинстве наблюдений это была компенсированная и субкомпенсированная фаза осложнения.

При поступлении больных наряду с клиническим обследованием больных в алгоритм были включены: УЗИ в серошкальном режиме и режиме цветового доплеровского картирования, рентгенография брюшной полости, лапароскопия, лапароцентез, по показаниям ЭФГДС, КТ и другие специальные методы диагностики.

В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами в контексте повышения внутрибрюшного давления изучены некоторые показатели состояния большого и малого круга кровообращения.

Всем больным проводилось идентичная терапия в послеоперационном периоде включающая антибактериальную терапию, т.е цефалоспорины Ш-IV-roпоколения в сочетании с препаратами группы нитроимидазола. Наряду с инфузионно - корригирующей терапией проводились сеансы обменного плазмофереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови, ультрафиолетовое облучение крови, коррекция сопутствующей патологии.

Показатель ВБД в соответствии с принятой классификацией делился на 4 степени. Для оценки степени выраженности внутрибрюшной гипертензии использовали классификацию D.R. Meldrum et al. (1997): I

117

степень - 10-15 мм. рт. ст., II степень -15-25 мм, рт. ст., III степень - 25-35 мм. рт. ст., IV степень - более 35 мм. рт. ст.

Несмотря на большое число проводимых исследований эхографические признаки и особенности картины брюшной полости при нормальном течении послеоперационного периода после различных вмешательствах изучены недостаточно. Важным представляется, также уточнение эхографических признаков возникающих в различные временные этапы послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) был предложен аргентинскими хирургами. Он получил высокую оценку т.к. стал широко использоваться в практике.

В соответствии с задачей исследования нами проведен корреляционный анализ показателей СЭИ в зависимости от степени СИАГ. Анализ результатов свидетельствовал, что у 55 больных у которых, отмечался СИАГ I-II степени, лабораторные показатели соответствовали уровню СЭИ II степени, У 28 пациентов, которые имели СИАГ III-IV степени показатели СЭИ соответствовали III степени интоксикации.

Мы провели корреляционный анализ зависимости СЭИ от показателя ВБД. Наши наблюдения показали, что между ними существует прямая корреляционная зависимость. С повышением показателя ВБД нарастают значения СЭИ. Так же мы пытались проанализировать результаты монометрии ВБД в зависимости от этиологии перитонита. Данные таблицы свидетельствуют, что более высокие показать отмечались у пациентов с острой кишечной непроходимостью, тромбоз мезентериальных сосудов и панкреонекрозом (р