ВВЕДЕНИЕ

Проблема инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) все больше привлекает интересы исследователей в области акушерства и гинекологии, что связано как с высокой распространенностью папилломавирусной инфекции (ПВИ) [52,53,61,145], так и доказанной ее ролью в генезе опухолевых процессов на шейке матки [196].

ПВИ может существовать в виде латентной, субклинической и клинической формы инфекции, а ее проявления зависят не только от формы, но и от типа вируса – высокоонкогенные типы обладают трансформирующим потенциалом на цервикальный эпителий и ответственны за развитие цервикальных интраэпитеиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки, а группа низкоонкогенных вирусов (6, 11 типа) характеризуется пролиферативным потенциалом, проявляющимся в области вульвы и влагалища ростом остроконечных кондилом, часто манифестирующих во время беременности [89]. Помимо этого, ВПЧ 6 и 11 типа ответственны за развитие случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза у детей [64,65,155,186],

что, возможно, связано как с обнаружением ВПЧ в амниотической жидкости [46], так и перинатальной передачей вируса от матери к плоду.

Частота такой передачи, по данным различных исследователей составляет от 1% до 85% [5,81,123,133,143,146,162,163,176,181], но до конца остаются не исследованными возможные механизмы и факторы, способствующие перинатальной трансмиссии ВПЧ от матери к плоду.

ВПЧ обнаруживается в различных клетках как мужской, так и женской репродуктивной системы [50,51,71,78,83,85,87,109,144]. Кроме этого, ВПЧ обнаружен в трофобласте [86,93,153,192], абортусах при самопроизвольном прерывании беременности [39,92]. Негативное влияние ВПЧ на ранних этапах эмбриогенеза подтверждают исследования, касающиеся снижение эффективности методик ЭКО при инфицированности папилломавирусом [92,165]. Таким образом, многие вопросы, касающиеся влияния ПВИ на течение беременности, родового акта и их исходов, остаются мало освещенными.

Немаловажным является состояние местного иммунитета при ПВИ, так как патологический процесс преимущественно реализуется на локальном уровне. Вирусные агенты опосредованно через систему цитокинов приводят к нарушению баланса в системе Th1-\Th2- типов иммунного ответа, что может способствовать как различным осложнениям гестационного процесса, так и возможному инфицированию новорожденного [14,18,36,141,152,194].

Широкое распространение ВПЧ в популяции женщин репродуктивного возраста, его доказанная роль в генезе ЦИН и РШМ, обнаружение ВПЧ в экстраэмбриональных структурах, изменения локального иммунитета при папилломавирусной инфекции, а также способность вертикальной трансмиссии вируса к плоду определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при различных формах папилломавирусной инфекции у беременных путем разработки прогностических критериев передачи вируса папилломы человека от инфицированной матери к плоду.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности репликации вируса папилломы человека, цитологических и кольпоскопических картин у беременных с латентной, субклинической и клинической формами папилломавирусной инфекции.

2. Оценить состояние влагалищного биотопа у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.

3. Определить особенности локального иммунного статуса (sIgA) и цитокинового профиля (ИЛ-6,ИЛ-8,ФНО – α, ИЛ-10) у беременных с различными формами инфекции, вызываемой вирусом папилломы человека.

4. Провести анализ течения беременности и родов, а также дать оценку морфо- функциональному состоянию фетоплацентарного комплекса у женщин с различными формами папилломавирусной инфекции.

5. Выявить особенности состояния новорожденных и их инфекционный статус от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции.

Научная новизна

Расширены представления о вирусологических, цитологических и кольпоскопических характеристиках различных форм папилломавирусной инфекции у беременных.

Установлены особенности состояния влагалищного биоценоза у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.

Выявлены особенности местного иммунитета и баланса про – и противовоспалительных цитокинов у беременных с различными вариантами инфекции, вызванной вирусом папилломы человека.

Впервые разработаны прогностические критерии передачи вируса папилломы человека от матери к плоду.

Практическая значимость работы

Научно обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике ВПЧ – ассоциированных заболеваний во время беременности, включающая ВПЧ

– тестирование с определением суммарной вирусной нагрузки, цитологическое исследование, а при необходимости проведение расширенной кольпоскопии.

Доказана важность оценки состояния влагалищного биотопа и определения sIgA в цервиковагинальных смывах у беременных с папилломавирусной инфекцией.

Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии оценки риска передачи ВПЧ от матери к плоду.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для беременных со всеми формами папилломавирусной инфекции характерно угнетение факторов местной иммунной защиты в виде снижения секреции sIgA.

2. Прогностическими критериями передачи ВПЧ от инфицированной матери к плоду являются: вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток, наличие плоскоклеточного внутриэпителиального поражения (SIL), нарушение влагалищного биоценоза, снижение sIgA в цервикальной слизи менее 3,26±0,24 мкг\мл, увеличение продолжительности вагинальных родов более 9 часов и длительности безводного периода более 6 часов.

Личное участие автора

Автором лично проводилось клиническое наблюдение и комплексное обследование 127 беременных включенных в исследование. На основании полученных результатов наблюдения и обследования проведена статистическая обработка данных и их анализ с использованием современных статистических методов.

Применение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы родильного дома и женской консультации ГБУЗ НО ГКБ №40 города Нижний Новгород, выполняющих функции областного перинатального центра; в ГБУЗ НО «Родильный дом №6» Сормовского района города Нижний Новгород.

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, город Нижний Новгород.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине», 14 – 15 марта 2013 года, НижГМА, г. Нижний Новгород; VI международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии» 17 мая 2013 года, РНИМУ им. Пирогова, г. Москва; V международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2013, 29.10 – 2.11.2013 года, РУДН, г.Москва; заседании общества акушеров гинекологов Нижегородской области в мае 2014 года, г. Нижний Новгород.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ, в том числе

2 работы в рецензируемых научных журналах, определенных списком ВАК РФ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПКВ ИНМО Нижегородской государственной медицинской академии, город Нижний Новгород,

17 сентября 2014 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику обследованных беременных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 196 литературных источников, из них 40 отечественных авторов и 156 иностранных исследователей. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 29 рисунками.