Патогенез геморрагического шока.

1 ФАЗА- патологическая вазоконстрикция.

Ведущее значение в ее развитии имеют эндогенные катехоламины, то есть симпатоадреналовые реакции.

При повышении уровня катехоламинов, вазопрессина и ангиотензина происходит:

1) спазм прекапиллярного отдела микроциркуляторного русла (спазм артериол)

2) сброс крови по артериовенозным шунтам, минуя капилляры

3) нарушение реакции микроциркуляции

4) окклюзия капиллярного русла

5) снижение транспорта кислорода к тканям

6) снижение потребления кислорода тканями

7) активация анаэробного гликолиза

8) накопление лактатов, пируватов и других недоокисленных продуктов

9) развитие системного ацидоза

10) накопление биологически активных веществ, свободных радикалов, цитокинов

11) развитие метаболических нарушений:

- гипергликемия

- мобилизация жиров

- катаболизм белков

На этой стадии геморрагического шока все изменения еще обратимы.

2 ФАЗА – патологическая вазодилатация.

Биологически активные вещества имеют 4 эффекта своего действия:

1) вызывают глубокую вазодилатацию сосудов

2) повышают проницаемость стенки капилляров

3) угнетают сократительную способность миокарда

4) активируют фактор Хагемана.

С момента развития дилатации сосудов кровоток становится неуправляемым.

Во вторую фазу происходят:

1) вазодилатация

2) повреждение эндотелия

3) повышение проницаемости сосудистой стенки

4) феномен капиллярного просачивания

5) усугубление дефицита объема циркулирующей крови

6) нарушение реологических свойств крови:

- повышение вязкости

- снижение скорости кровотока

- фракционирование крови

- увеличение количества медленноциркулирующих и нециркулирующих форменных элементов крови

- развитие сладж-феномена

- секвестрация форменных элементов крови

7) активация фактора Хагемана

8) активация плазменного тромбопластина

3 ФАЗА - ДВС-синдром.

- смотри выше.

Тяжесть геморрагического шока определяется в конечном итоге степенью нарушения функции и морфологии различных внутренних органов.

В условиях дефицита кислорода:

нарушается образование энергии в клетках нарушается работа натрий-калиевого насоса происходит активный транспорт в клетку натрия и воды

происходит потеря калия развивается внутриклеточный отек

происходит разрушение лизосом и митохондрий нарушается процесс клеточного дыхания

происходит активация лизосомальных ферментов

в итоге происходит аутолиз клетки.

Выживаемость при геморрагическом шоке определяется степенью сохранности критического резерва органов:

- сохранность 15% ткани печени

- сохранность 25% ткани почек

- сохранность 45% ткани легких.

Изменения, происходящие во внутренних органах при развитии шока.

На 1 стадии развиваются функциональные – обратимые изменения, обусловленные ухудшением органного кровотока.

С развитием циркуляторной гипоксии и метаболических нарушений возникает олигоурия, а затем и анурия (изменения в почках при геморрагическом шоке).

Из-за резкого снижения давления происходит ухудшение кровоснабжения почек, развивается их гипоксия.

На 2 стадии возникают морфологические изменения – необратимые во внутренних органах.

Развивается картина «шокового органа».

«Шоковая» почка:

· развитие ДВС-синдрома в сосудах

· острый некроз канальцев и клубочков почек

«Шоковая» печень:

- развитие отека гепатоцитов

- стеароз

- центролобулярные некрозы

- ДВС-синдром в сосудах

«Шоковый» мозг:

- запредельное торможение

- отек

- ДВС-синдром в сосудах

- Тромбозы

«Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром:

- повреждение альвеолярно-капиллярных мембран

- развитие интерстициального и внутриальвеолярного отека

- ДВС-синдром в сосудах

- синдром гиалиновых мембран

Аденогипофиз:

- некроз

- выпадение всех тропных функций – так называемый пангипопитуитаризм

- развитие гонадной недостаточности.

Клиника геморрагического шока.

Выделяют три степени геморрагического шока.

Шоковый индекс = пульсовое давление / систолическое АД (в норме он равен 0,5)

1 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс = 1

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет до 20% (до 1000 мл)

3) пульс

- 90-100 в минуту

5) систолическое АД

– 100-90 мм рт. ст.

6) центральное венозное давление

– снижено до 90-50 мм вод. ст.

7) частота дыхательных движений

– 24-30 в минуту

8) диурез

– несколько снижен – 50-30 мл/ч

9) кожа бледная

10) температура тела - нормальная

11) сознание не нарушено

12) характерна легкая обратимость состояние при адекватном лечении

2 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс = 1-1,5

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - до 20% -29% (до 1500-1700 мл)

3) пульс

- 110-120 в минуту

4) систолическое АД

– 80-90 мм рт. ст.

5) центральное венозное давление

– снижено от 50 мм вод. ст. до 0

6) частота дыхательных движений

– 30-35 в минуту

7) диурез

– снижен до 25 мл/ч и менее

8) кожа очень бледная, цианоз

9) температура тела – пониженная

10) заторможенность или эйфория

11) характерно трудное выведение больных из шока.

3 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс более 1,5

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - более 30% (более 2000 мл)

3) пульс

- более 120 в минуту

4) систолическое АД

– 60 мм рт. ст. и менее

5) центральное венозное давление

– отрицательное

6) частота дыхательных движений

– более 40 в минуту

7) диурез

– анурия (менее 5 мл/ч)

8) кожа - тотальный цианоз

8) температура тела – резко снижена

9) резкая общая заторможенность или отсутствие сознания

11) выведение больных из шока практически невозможно.

3 стадия геморрагического шока сменяется развитием терминального состояния.

Фазы терминального состояния.

1 ФАЗА – предагональная:

- сознания нет

- АД не определяется

- Пульс определяется по частоте сердечных сокращений и на сонных артериях

- Дыхание частое, поверхностное

2 ФАЗА - агония:

- Пульса нет даже на сонных артериях

- Двигательное возбуждение

- Дыхание Чейн-Стокса

3 ФАЗА – клиническая смерть:

- остановка сердечной деятельности

- нет дыхания

4 ФАЗА – биологическая смерть:

- прекращение биоэлектрической активности головного мозга.

Принципы оказания помощи при кровотечении и геморрагическом шоке.

1) Остановка кровотечения, которая осуществляется в зависимости от причины ее вызвавшей.

2) Все мероприятия должны проводиться под адекватным обезболиванием, так как быстро развивается болевой шок.

3) Осуществление продленной ИВЛ после хирургической остановки кровотечения

Длительность ее индивидуальна, производится до полной стабилизации гемодинамических повазателей:

- Пульс – не более 100 в минуту

- Центральное венозное давление – положительное

- Гематокрит – не менее 30

- Гемоглобин – не менее 100 г/л

- Общий белок – 55 г/л и более

- Пальцы сухие и теплые

- Симптом белого пятна – отрицательный (при прижатии кончика пальца образуется белое пятно, которое в норме проходит).

ИВЛ осуществляется в режиме гипервентиляции без дачи наркоза и миорелаксантов.

4) Восполнение объема циркулирующей крови:

- осуществляется за счет инфузионно-трансфузионной терапии

- должна быть подобраны адекватная скорость введения, объем и состав вводимых препаратов

1) Скорость введения:

введение растворов производится в обе подключичные вены, струйно;

- в первые 30 минут – вводится ½ необходимого объема крови и 2/3 необходимого объема кровезаменителей

Скорость введения зависит от состояния больной.

При шоке скорость должна составлять 200 мл в минуту.

По мере выведения из шока она снижается до 50 мл в минуту.

Запаздывание скорости введения инфузатов – это критерий поддержания геморрагического шока.

2) Объем вводимых сред:

Должен значительно превышать объем кровопотери, так как:

- У большинства беременных до развития шока имеется исходная гиповолемия.

- Необходимо учитывать тканевые потери, которые составляют до 25% от объема учтенной кровопотери.

- У беременных происходит активное перераспределение и депонирование крови, интенсивная экстравазация плазмы и кровезаменителей, секвестрация форменных элементов.

Объем трансфузии при компенсированной кровопотере (0,6-0,8% от массы тела):

- восполняется только кровезаменителями в объеме 80-100%

При объеме кровопотери 0,8-1% от массы тела:

- общий объем инфузии – 130-150%

- гемотрансфузии составляют 50-60%

- кровезаменители в объеме 80-90%

- соотношение коллоидов к кристаллоидам = 1:1

При объеме кровопотери 1%- 1,5% от массы тела:

- общий объем инфузии –150-180%

- гемотрансфузии составляют 70-80%

- кровезаменители в объеме 80-100%

- соотношение коллоидов к кристаллоидам = 2:1

При объеме кровопотери 1,5-2% от массы тела:

- общий объем инфузии –180-220%

- гемотрансфузии составляют до 100%

- кровезаменители в объеме 90-100%

- соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

При объеме кровопотери более 2% от массы тела:

- общий объем инфузии –220-250%

- гемотрансфузии составляют 110-120%

- кровезаменители в объеме 110-120%

- соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1.