Отравления метиловым спиртом

Метиловый спирт — (СНзОН, метанол, карбинол, древесный спирт) — бесцветная жид­кость без запаха, по вкусу сходная с этанолом. Хорошо смешивается с водой, эфиром, этиловым и другими спиртами.

Острые отравления в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие приема яда внутрь. Ингаляционные и перкутанные интоксикации возможны только в особых условиях (облив значительной поверхности тела без быстрой дегазации, длительное пребывание в атмо­сфере, содержащей значительные концентрации яда). Известны тяжелые перкутанные отравления грудных детей при использовании метанола для спиртовых компрессов.

Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значительным колебани­ям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала после приема 10—30 мл яда, тогда как в других — смертельные исходы не развивались после употребления 250—300 мл. В среднем смертельной дозой метилового спирта считается 100 мл. При групповых отравлениях летальность достигает 30—40%.

Механизм действия и патогенез.

После приема внутрь метанол быстро всасывается и распределяется в биосредах. Средние значения смертельных концентраций яда в плазме у взрослых составляют 1 г/л, у детей — 0,4 г/л. Метанол преимущественно разрушается в печени (94%), 5% выводится почками в неизмененном виде, 1% — с выдыхаемым воздухом. Период полувыведения метанола (T₀,₅), принятого в низких дозах, составляет 14—27 ч и увеличивается до 30 ч при приеме в высоких дозах.

Метаболизм метанола изучен достаточно подробно (рис. 6.2). Основными метаболитами метанола являются формальдегид и муравьиная кислота, причем трансформация формальдегида в формиат происходит быстро, а расщепление муравьиной кислоты до углекислого газа и воды — весьма медленно.

Биологическое действие неизмененной молекулы метанола ограничивается наркотическим эффектом. Токсичность метилового спирта обусловлена формальдегидом и муравьиной кисло­той. Эти метаболиты оказывают многостороннее действие на биохимические системы организма. Главные направления их действия:

— подавление окислительного фосфорилирования с развитием дефицита АТФ;

— метаболический ацидоз (как за счет нарушения окисления, так и в результате накопле­ния формиата);

— снижение уровня восстановленного глутатиона, дефицит сульфгидрильных групп;

— образование конъюгатов с биологически активными веществами — аминами, вазоак­тивными соединениями, нейромедиаторами, нуклеотидами и др.

Метанол — сильный нейрососудистый яд. Основными объектами его воздействия являют­ся головной мозг, сетчатка и зрительный нерв, наиболее чувствительные к недостатку АТФ. Оку- лотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч). При офтальмоскопии регистрируют отек диска зрительного нерва, который развивается вследст­вие его демиелинизации. В основе повреждений органа зрения лежат нарушения фосфорили­рующих процессов в системе цитохромоксидазы (цитохром а3). В результате нарушается энерго­образование и как следствие — изменение массопереноса веществ через аксолемму, что приводит к демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва в целом. Поражения усугубляются метаболическим ацидозом, нарушениями обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, рас­стройствами общей и церебральной гемодинамики, повышением проницаемости мембран, пере­распределением жидкости с развитием отека головного мозга. Общемозговые расстройства с на­рушением жизненно важных функций являются основной причиной смерти отравленных метано­лом.

Клиническая картина.

Развитие отравлений метанолом характеризуется определенной стадийностью. Выделяют­ся следующие периоды интоксикации, начальный, скрытый, выраженных проявлений, восстанов­ления и последствий.

Вскоре после приема яда наблюдается состояние опьянения длительностью до нескольких часов. Характерно, что степень опьянения обычно меньшая, чем можно было ожидать от приема аналогичного количества этанола. Менее выражен эйфорический компонент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль, тошнота. Опьянение, если оно вызвано только мета­нолом, обычно не достигает выраженной степени с быстрым развитием наркотической фазы, хотя сонливость очень характерна для этих больных.

Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого в среднем составляет 12—16 ч, однако может сокращаться до 2-5 ч и увеличиваться до 1—2 и даже 3—4 сут. Длительный скрытый период не свидетельствует о легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемозговыми расстройствами, нарушениями зрения и гастро­интестинальным синдромом.

При легких отравлениях больные жалуются на общую слабость, головную боль, голово­кружение, ощущение тумана, сетки, мелькания перед глазами, боли в животе, тошноту, рвоту. При объективном исследовании определяется умеренное расширение зрачков со снижением ре­акции на свет. Продолжительность указанных симптомов обычно не превышает 3—4 сут, в тече­ние недели сохраняются явления астенизации. Зрение восстанавливается полностью, отдаленных последствий не наблюдается.

Отравления средней тяжести проявляются в начале той же симптоматикой, что и лег­кие интоксикации, выраженной, однако, в большей степени. В дальнейшем на первый план вы­ступают глазные симптомы — прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. В части случаев после резкого снижения через 3—4 дня зрение восстанавливается, од­нако через 1—2 нед возможно новое ухудшение, как правило, необратимое. Для отравлений ме­танолом характерно сочетание указанных нарушений с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

Рис.

При офтальмоскопии в ранние сроки определяются отек сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен, иногда мелкие кровоизлияния; в последующем наблюдается бледность соска, сужение артерий, признаки неврита зрительных нервов.

В острой стадии отравлений средней степени возможно развитие осложнений — дистро­фии миокарда, пневмонии, панкреатита, периферических невритов. Сильные боли в животе, на­блюдающиеся у части больных, могут служить поводом для ошибочной лапаротомии. После пе­ренесенной интоксикации в течение 2—3 нед сохраняется астенизация. Наиболее серьезным по­следствием является слепота или снижение остроты зрения различной степени, которое не корри­гируется оптикой.

Для тяжелой (генерализованной) формы интоксикации характерно бурное развитие симптоматики. После скрытого периода появляются резкая слабость, головная боль, боли в живо­те, икроножных мышцах, многократная рвота, нарушения зрения. Наблюдается психомоторное возбуждение, затем сопор и кома. Кожа лица, воротниковой зоны багрово-цианотичная. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Дыхание частое, шумное (ацидотическое). Наблюдаются мышечная ригидность, симптомы раздражения мозговых оболочек, центральные нарушения ды­хания и кровообращения. В острой стадии появляются осложнения — дистрофия миокарда с на­рушениями сердечного ритма, пневмония и отек легких, панкреатит, гепато- и нефропатия. По­ражения печени и почек даже при тяжелых отравлениях метанолом выражены умеренно, острая печеночная и почечная недостаточность не развивается.

Смерть пострадавших наступает, как правило, на 1—2-е сутки в результате нарушений дыхания и кровообращения центрального генеза. При более благоприятном течении сознание по­степенно восстанавливается, на первый план выступают нарушения зрения и симптомы осложне­ний. В дальнейшем длительно сохраняются астенизация, часто в сочетании с признаками микро- органического поражения головного мозга, стойкие нарушения зрения.

Диагностика.

При диагностике отравлений метанолом учитываются данные анамнеза, стадийность тече­ния заболевания, наличие запаха метанола в выдыхаемом воздухе, ранние нарушения зрения в сочетании с расширением зрачков и снижением их реакции на свет, симптомы метаболического ацидоза, данные определения метанола в биосредах и результаты исследования остатков приня­той жидкости.

В качестве экспресс-анализа остатков яда может быть использована проба с раскаленной медной проволокой, при погружении которой в метанол ощущается характерный запах формаль­дегида. Основным методом химико-токсикологического исследования является газожидкостная

хроматография. Определение метилового спирта в биосредах возможно в течение 3—5 и даже 7 сут с момента приема яда.

Лечение.

При острых пероральных отравлениях метанолом необходимо как можно быстрее удалить из желудочно-кишечного тракта невсосавшийся яд. С этой целью вызывают рвоту, проводят без- зондовое, а затем и зондовое промывание желудка, вводят солевое слабительное, очищают ки­шечник. Промывание желудка проводят 1—2% раствором натрия гидрокарбоната или слабым раствором калия марганцовокислого. Введение внутрь активированного угля бесполезно, так как метанол им не поглощается. В течение 2—3 сут показаны повторные промывания или длительное орошение желудка содовым раствором для удаления метанола, элиминированного слизистой оболочкой.

Антидотом метилового спирта является этанол, который конкурирует с метанолом за ал­когольдегидрогеназу и другие ферменты метаболизма спиртов, предотвращает образование фор­мальдегида. Этанол назначают внутрь, первая разовая доза составляет 100—150 мл 30% раство­ра, в дальнейшем этиловый спирт вводят через каждые 3—4 часа по 50-100 мл указанного рас­твора в течение 3—4 сут. Суточная доза этанола 1,5—2 мл на 1 кг массы тела. Помимо приема внутрь, этанол вводят внутривенно (в периферическую вену — 5-10% раствор в 5% глюкозе, в центральную возможно введение 30% раствора) в суточной дозе 1-1,5 мл/кг.

Нейтрализации метаболитов яда способствует назначение больших доз фолиевой кислоты, тетрагидроформа, который обеспечивает обмен одноуглеродных соединений. Фолиевая кислота применяется в суточной дозе 1 — 1,5 мг/кг в течение 2-3 сут.

В качестве антидотных средств могут использоваться производные пиразола (4-метил, 4- бромпиразол) — ингибиторы алкогольдегидрогеназы.

Для удаления из организма всосавшегося яда и его метаболитов используют форсирован­ный диурез с ощелачиванием, гемодиализ и перитонеальный диализ. Наиболее эффективен гемо­диализ, обеспечивающий клиренс крови по метанолу до 140 мл/мин. При проведении гемодиали­за доза этанола должна быть увеличена в 2 раза. Оптимальные сроки проведения указанных ме­роприятий — 1—2-е сутки. Гемосорбция при отравлениях метанолом неэффективна.

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в первую очередь коррекцию ме­таболического ацидоза. С этой целью назначают натрия гидрокарбонат (3—5 г внутрь каждые 2—3 ч или 1000—1500 мл 3—5% раствора внутривенно) под контролем показателей КОС или до щелочной реакции мочи. При отеке мозга, часто наблюдающемся при тяжелых отравлениях ме­танолом, проводится дегидратация (глицерин внутрь, 40% глюкоза, диуретики внутривенно, краниоцеребральная гипотермия, разгрузочная люмбальная пункция). Для устранения гипоксии, циркуляторных нарушений, метаболических расстройств проводят оксигенотерапию, инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, растворов новокаина, пирацетама, эуфиллина; вводят комплекс витаминов (С, B₁, В_б, РР, В₁₂), АТФ, сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропи­на, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязатель­ном участии окулиста и невропатолога. Все больные должны госпитализироваться в специализи­рованные центры или отделения.

Этапное лечение.

Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка с последующим введением че­рез зонд натрия гидрокарбоната (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (30% 150 мл), фолиевой кислоты (20-30 мг); подкожно кордиамин (2 мл), кофеин (20% 1-2 мл); ингаля­ция кислорода. Срочная эвакуация.

Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50-100 мл 30% раствора внутрь каждые 4 ч или 300-500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внут­ривенно); фолиевая кислота (20-30 мг); форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% на­

трия гидрокарбоната внутривенно). Внутривенно глюкоза (40% 40-60 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), новокаин (2% 30 мл), преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В,, В₆, РР, В,₂), АТФ (1% 2-4 мл). Оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства, антибиотики; дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр.

Специализированная помощь: проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе; гемодиализ; ретробульбарные введения лекарственных средств; мероприятия по профилактике и лечению осложнений; реабилитационные мероприятия.

6.5.1.2.