Группа буллёзного эпидермолиза
Заболевания из группы наследственного эпидермолиза раньше считали самостоятельными нозологическими формами. Буллёзный эпидермолиз описан в 1879 г Fox и в 1882 г. Goldscheider, а затем, в 1884 г., Кебнером, предложившим ныне существующее название.
Выделены два варианта буллезного эпидермолиза:
– простой, в том числе летний;
– дистрофический (гиперпластический, белопапулоидный, полидиспластический).
Этиология и патогенез. Причины возникновения дерматозов из группы наследственного эпидермолиза точно не установлены. Существующие концепции: эндокринная, инфекционная, ферментативная, биохимическая – гипотетичны и малообоснованны. Большинство авторов полагают, что темпы экологических нововведений в настоящее время превышают возможности адаптационных свойств организма, порождая постоянно появляющиеся новые спонтанные генные мутации, приводящие к наследственным болезням. Было замечено, что в разных семьях наследуется какой-либо один тип буллезного эпидермолиза.
Простой и дистрофический гиперпластический буллезный эпидермолиз наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофический полидиспластический и летальная форма – по аутосомно-рецессивному.
Для простой формы буллезного эпидермолиза характерно возникновение в раннем детстве и лишь иногда в пубертатном периоде, преимущественно у мальчиков. На видимо здоровой коже, без предшествующих воспалительных изменений, в основном на выступающих участках, образуются пузыри различной величины с серозным и серозно-гнойным или геморрагическим содержимым. Образованию пузырей способствует травма (ушибы, трение). Симптом Никольского всегда отрицательный, покрышка пузыря плотная. Наиболее часто процесс локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, пятках, подошвах, кистях, на спине, и затылке.
У детей грудного возраста пузыри возникают вокруг рта.
Слизистые оболочки поражены очень редко. Изменений зубов, волос и ногтей не отмечается или они крайне редки. Лишь в местах пузырей могут отмечаться зуд и жжение. При вскрытии пузырей обнажаются сочные быстро эпителизирующиеся эрозии. Рубцов пузыри не оставляют. Общее состояние больных не изменяется. В период половой зрелости процесс ослабевает и в большинстве случаев самопроизвольно разрешается.Особой формой простого буллезного эпидермолиза является летний вариант, проявляющийся пузырями только на кистях и стопах, который описывают как поздний буллезный эпидермолиз, или синдром Вебера – Коккейна. Процесс рецидивирует весной и летом без нарушения общего состояния здоровья, сочетаясь с гипергидрозом и кератозом подошв и ладоней.
Гиперпластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза возникает внутриутробно или в первые дни жизни ребенка. На местах, подвергающихся травматизации, появляются пузыри, а затем эрозии и язвы с обрывками эпидермиса. Поражение завершается дистрофическими рубцами иногда келоидного характера. Наиболее резко изменения выражены на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, где на фоне атрофических участков лилово-красного цвета возникают пузыри с геморрагическим содержимым и чешуйко-корковые плотные наслоения. При удалении чешуек и корок обнажаются участки рубцовой атрофии.
Кожа остальных мест сухая, серовато-бледная. На ладонях и подошвах отмечается гипергидроз, гиперкератоз. одновременно наблюдается онихогрифоз, уртикарные эффлоресценции. Потирание здоровой кожи сопровождается отслойкой эпидермиса от дермы (ложный симптом Никольского). У 20% больных поражены слизистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы, где пузыри быстро вскрываются, обнажая кровоточащие эрозии и поверхностные язвы.
Гиперпластическая разновидность часто сочетается с вариабельной дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время, а в зимний период года – под влиянием избыточного тепла (горячая ванна, теплая одежда и обувь).
Белопапулоидный буллезный эпидермолиз характеризуется возникновением, кроме пузырей, мелких милиарных папул белесоватого цвета, склонных к слиянию в крупные диффузные беловатые участки с микрополиклиническими очертаниями.
Наряду с пузырями с пузырями и папулами бывают милиумподобныне кисты. Высыпания расположены преимущественно на стопах, кистях, ягодицах, в пояснично-крестцовой области и на рзгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Слизистые оболочки поражены у 10-15% больных. Наблюдают также онихогрифоз, гипертрихоз.Полидиспластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза возникает при рождении или в первые дни жизни ребенка, характеризуется тяжелыми дистрофическими аномалиями костей, зубов, волос и общей гипоплазией. Многочисленные крупные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым располагаются на любом участке сухого атрофического кожного покрова и даже на волосистой части головы. Пузыри часто вскрываются и образуются длительно не эпителизирующиеся эрозии и язвы, заживающие деформирующими рубцами. Вследствие обширных рубцовых изменений возникают эктропины век, деформация рта, кистей, стоп с мутиляцией. Симптом Никольского положительный (пузыри образуются за счет акантолиза). У большинства больных поражены слизистые оболочки рта, носоглотки, пищевода, трахеи с рубцеванием и стенозирующими деформациями. Больные физически недоразвиты, у них имеются тяжелые проявления иммунного дефицита, вследствие чего часто наблюдаются тяжелые формы пиодермии с сепсисом, вплоть до летального исхода.
Ногтевые пластинки деформированы, атрофированы или гиперплазированы по типу онихогрифоза. У больных с контрактурами кистей и стоп, с мультиляциями костных структур ногти отсутствуют. На атрофических деформирующих рубцах отчетливо выделяются милиумподобные кисты. Наряду с изменеиями кожи и ее придатков, у больных находят и другие дисплазии: гипотрихоз, порфирии, ксеродерму, множественную эндокринную патологию. Заболевание протекает с выраженнной инвалидизацией больных, большинство их погибают в препубертном периоде.
Еще более тяжелая форма, которую относят к группе полидиспластического дистрофического врожденного эпидермолиза называется летальным злокачественным буллезным эпидермолизом новорожденных или синдромом, описанным Г.Герлитцом в 1935 г.
пузыри появляются в первые дни после рождения, быстро сливаются. Содержимое их геморрагическое, по вскрытии остаются длительно не эпителизирующиеся, кровоточащие эрозии и язвы. Симптом Никольского положительный. Пузыри локализуются и на слизистых оболочках, где возникают обширные эрозивные, некротические участки. Пороки развития ногтей, волос и другие врожденные дисплазии резко отягощают течение болезни, часто осложняющейся пиогенной инфекцией и заканчивающейся летально в первые месяцы жизни ребенка.Диагноз всех форм буллезного врожденного эпидермолиза основан на особенностях морфологических элементов, характерной локализации и динамике пузырей и эрозий.
При гистологическом исследовании обращают на себя внимание однокамерность пузырей при простой форме, их образование в результате атрофических базальных и супрабазальных клеток эпидермиса, отсутствие патологических изменений коллагеновых и эластических волокон. При полидиспластической дистрофической форме констатируют явления акантолиза, воспалительных изменений в дерме с отеком и дилатацией капилляров верхнего сосудистого сплетения, периваскулярный инфильтрат лимфагистиоцитарного характера с участием плазматических клеток; дезинтеграцию коллагеновых и эластических волокон.
Дифференцируют все клинические разновидности буллезного эпидермолиза с сифилитической пузырчаткой, пиококковым пемфигусом, вульгарной пузырчаткой, синдромом Лайелла, эксфолиативным дерматитом Риттера. Эпидермолитическим ихтиозом, синдромом Ядассона-Левандовского. Используют данные лабораторных исследований, иммунофлюоресцентного анализа и гистопатологии.