Заключение

Результаты исследования позволяют утверждать, что в посттравматическом периоде изолированного экспериментального ушиба сердца развиваются морфофункциональные повреждения тонкой кишки и печени.

Нарушается ключевое звено мембранного пищеварения, не компенсирующееся усилением полостного гидролиза, частично утрачивается барьерная функция кишечной стенки с развитием портальной эндотоксемии. Морфологическим «субстратом» нарушения мембранного пищеварения, увеличения проницаемости кишечного барьера (максимально выраженных через 6 часов и 1 сутки после травмы) служат расстройства микроциркуляции и некроз ганглиев как следствие циркуляторной гипоксии.

Срок 6 часов посттравматического периода является критическим и для печени: максимально повышается активность маркеров цитолиза и холестаза, усиливается хемилюминесценция гомогенатов ткани органа, появляются ВНСММ в крови нижней полой вены, признаки печеночно-клеточной недостаточности. Особенностью второй «волны» повреждения, которая приходится на 5-7-е сутки посттравматического периода, является отсутствие признаков печеночно-клеточной недостаточности (при сохранении признаков цитолиза и холестаза), включение компенсаторно-приспособительных механизмов и репаративных процессов в печени.

В развитии повреждений тонкой кишки и печени принимают участие такие патогенетические факторы, как нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови, избыточное образование оксида азота, дефицит глутамина, усиление свободнорадикальных процессов в органах.

Признаки расстройства микроциркуляции в стенке кишки и печени (по результатам морфологического исследования) являются закономерным следствием нарушений центральной гемодинамики, характерных для данного вида тупой травмы сердца. Изменение реологических свойств крови в виде синдрома гипервязкости, вероятно, обусловлено нарушениями системного и регионарного кровообращения, а также повышением содержания ВНСММ на мембранах эритроцитов с изменением их деформабельности и повышением склонности к агрегации.

Об участии избыточного образования оксида азота в качестве патогенетического фактора посттравматического периода ушиба сердца косвенно свидетельствуют результаты экспериментов с использованием аргинина. Фармакологическое «прекондиционирование» аргинином вызвало неожиданное ухудшение в первые часы после травмы параметров хемилюминесценции и эндогенной интоксикации, морфофункционального состояния исследуемых органов. Развитие этого феномена можно объяснить ингибированием синтазного механизма образования оксида азота и активацией нитритредуктазного в условиях гипоксии и ацидоза. Кроме того, активация индуцибельной синтазы оксида азота может провоцироваться выбросом в кровь ВНСММ, в числе которых могут быть цитокины и бактериальный липополисахарид как следствие его транслокации через кишечный барьер.

Результаты этой серии экспериментов позволяют предположить, что именно токсические дозы оксида азота вызвали подобный эффект, а также подтверждают патогенетическую роль гипоксии, ацидоза и ВНСММ в повреждении органов в посттравматическом периоде ушиба сердца. Избыток оксида азота может усиливать выявленное усиление свободнорадикальных процессов и участвовать таким образом в формировании еще одного патогенетического фактора посттравматического периода ушиба сердца.

Другим механизмом интенсификации свободнорадикального окисления в органах может быть дефицит глутамина (как следствие синдрома гиперкатаболизма). В пользу данного предположения свидетельствуют результаты серии экспериментов с применением глутамина. Препарат обеспечивал нормализацию пристеночного пищеварения, активность ферментов- маркеров цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, параметров эндотоксемии и хемилюминесценции. Эти эффекты могут объясняться его ролью не только как пластического и окислительного субстрата для энтероцитов и гепатоцитов, но и как предшественника глутатиона - фактора антиоксидантной защиты.

Патогенетическая роль нарушения барьерной функции кишечника и детоксицирующей функции печени при изолированном ушибе сердца заключается в закономерном формировании эндогенной интоксикации.

Блок-схема патогенеза экстракардиальных повреждений при ушибе сердца представлена на рис. 65.

Оценка эффективности применения глутамина и аргинина в условиях тупой травмы сердца позволила решить две задачи. Во-первых, углубить фундаментальные знания о патогенезе травмы, конкретизировать их применительно к ушибу сердца - выявить конкретные патогенетические факторы повреждения тонкой кишки и печени в посттравматическом периоде.

Во-вторых, патогенетически обосновать выбор цитопротектора в пользу препарата, улучшающего энергообеспечение энтероцитов и гепатоцитов, а также усиливающего образование компонентов антиоксидантной защиты (глутамин), а не донора оксида азота, вызывающего избыточное образование оксида азота и активацию свободнорадикальных процессов с усилением апоптоза и некроза в органах (аргинин).

Сложность и многогранность проблемы патогенеза травмы вообще и тупой травмы сердца, в частности, убеждают в необходимости продолжения исследований. Перспективными представляются следующие направления:

1. Исследование влияния на морфофункциональное состояние сердца и других органов дополнительных патогенетических факторов ушиба сердца: боли, кровопотери, переохлаждения, алкогольного опьянения, сопутствующих повреждений других органов.

2. Исследование влияния глутамина на функции поврежденного сердца.

3. Оценка эффективности других цитопротекторов (антигипоксантов и антиоксидантов) в условиях тупой травмы сердца.

Рис. 65 Блок-схема патогенеза экстракардиальных повреждений при ушибе сердца, по результатам собственного исследования (выделено жирным шрифтом) и данным литературы.

Выводы

1. В посттравматическом периоде изолированного экспериментального ушиба сердца развивается дисфункция тонкой кишки и печени. Повышение активности кишечной амилазы свидетельствует о нарушении пристеночного пищеварения, достигающего пика к концу 1-х суток посттравматического периода. Изменение активности маркеров цитолиза и холестаза, печеночноклеточной недостаточности (аланинаминотрансферазы, холинэстеразы, у- глутамилтрансферазы) свидетельствует о нарушениях синтетической и детоксицирующей функций печени, максимально выраженных через 6 часов после травмы.

2. Морфологические изменения тонкой кишки и печени в посттравматическом периоде ушиба сердца выражаются венозным полнокровием и стазом в сосудах микроциркуляторного русла обоих органов, отеком и ишемическим повреждением интрамуральных нервных ганглиев, гиперплазией агрегированных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки (признак активации мукозального иммунитета вследствие транслокации микрофлоры и токсинов в систему воротной вены), лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов, очаговыми некрозами и различными видами дистрофии гепатоцитов, пролиферацией купферовских клеток, т.е. носят и патологический, и адаптивный характер.

3. Посттравматический период изолированного ушиба сердца характеризуется усилением процессов свободно-радикального окисления в тонкой кишке и печени, совпадающим по срокам с повышением активности маркеров повреждения этих органов.

4. В посттравматическом периоде изолированного ушиба сердца развивается и портальная, и системная эндотоксемия.

5. В посттравматическом периоде ушиба сердца формируется синдром гипервязкости крови, в основе которого - повышение показателя гематокрита и реотоксемия, а также ухудшение микрореологических свойств эритроцитов, обусловленное снижением их деформабельности и склонностью к агрегации.

6. Глутамин уменьшает выраженность морфофункциональных нарушений тонкой кишки и печени, снижает уровень эндотоксемии в посттравматическом периоде ушиба сердца. Протекторный эффект глутамина косвенно свидетельствует о дефиците глутамина в посттравматическом периоде ушиба сердца, а также патогенетически обосновывает целесообразность применения в условиях тупой травмы сердца цитопротекторов, улучшающих энергообеспечение энтероцитов и гепатоцитов, усиливающих образование компонентов антиоксидантной защиты.

7. Влияние аргинина на структурно-функциональное состояние тонкой кишки и печени травмированных животных носит фазный характер: вначале (в условиях сохраняющейся гипоксии) препарат усиливает повреждение органов, а в дальнейшем (в условиях нормализации кислородзависимых синтаз) оказывает протекторное действие. Этот факт, с одной стороны, косвенно свидетельствует об избыточном образовании оксида азота в посттравматическом периоде ушиба сердца, а с другой, о потенциальной опасности использования доноров оксида азота в условиях тупой травмы сердца.