ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

701) У всех ли больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких, возникают трудности при возобновлении самостоятельного дыхания?

? Многие больные, которым требуется кратковременная искусственная вентиляция легких, могут восстановить самостоятельное дыхание без особых трудностей.

702) Что такое "отлучение" от искусственной вентиляции легких?

? Процесс прекращения искусственной вентиляции легких работники отделений интенсивной терапии на повседневном профессиональном языке обычно называют отлучением. В строгом смысле слова "отлучение" есть постепенное снижение респираторной поддержки, в то время как пациент постепенно принимает на себя все большую часть работы дыхания. Однако этот термин обычно применяется более широко, для обозначения всех методов прекращения искусственной вентиляции легких. В соответствии с общей практикой такое понятие используется в этой книге, чтобы описать весь процесс прекращения респираторной поддержки, а не медленный и постепенный переход пациента на самостоятельное дыхание.

703) Разъясните, какое место занимает "отлучение" от искусственной вентиляции легких в общем процессе лечения дыхательной недостаточности. Что определяет успешный перевод больного на самостоятельное дыхание и каковы параметры, позволяющие предсказать успех "отлучения"?

? Большинство пациентов можно легко "отлучить" от искусственной вентиляции легких, но есть немало и таких больных, у которых возникают значительные трудности. Эта группа пациентов является причиной слишком больших затрат в секторе здравоохранения, и они создают огромные клинические, экономические и этические проблемы.

704) Назовите условия, при которых возможны одномоментное прекращение искусственной вентиляции легких и быстрая экстубация трахеи.

? Одномоментное прекращение искусственной вентиляции легких с последующей быстрой экстубацией трахеи может быть благополучно выполнено у большинства послеоперационных больных. Очень важно убедиться, что пациент способен обеспечить проходимость дыхательных путей без эндотрахеальной трубки и поддерживать самостоятельное дыхание. Количественные физиологические параметры помогают предсказать вероятность успеха "отлучения", и это обсуждается в ответах на соответствующие вопросы.

705) Насколько трудно прекратить респираторную поддержку? На сколько важно выбрать подходящее время, чтобы начать "отлучение" от ИВЛ?

? Прекращение респираторной поддержки представляет трудности примерно у 20% больных, и главными причинами являются нарушение функции дыхательных мышц в результате несоответствия между дыхательной нагрузкой и способностью дыхательных мышц ее выдержать, ухудшение оксигенации и психологические факторы. Эта процедура проходит легко у пациентов, которым требовалась кратковременная поддержка, но может быть весьма проблематичной у больных, поправляющихся после тяжелой острой дыхательной недостаточности. "Отлучение" таких пациентов от респиратора иногда представляет собой серьезную клиническую задачу и составляет большую часть рабочей нагрузки в отделении интенсивной терапии. Начало процесса "отлучения" требует тщательного выбора времени: если оно излишне задерживается, больной подвергается риску осложнений, сопутствующих искусственной вентиляции легких, а преждевременное начало "отлучения" влечет за собой опасность тяжелой сердечно- легочной декомпенсации, и экстубация задержится еще больше.

706) Являются ли парадоксальное сокращение мышц брюшной стенки и частое поверхностное дыхание надежными индикаторами утомления дыхательных мышц? Является ли мышечное утомление причиной неудачного "отлучения"?

? В прошлом парадоксальное сокращение брюшных мышц во время вдоха и частое поверхностное дыхание рассматривались как признаки утомления дыхательных мышц.

707) Какой фактор необходимо оценить перед экстубациеи трахеи?

? Помимо способности больного выдержать самостоятельное дыхание без чрезмерных усилий, перед экстубациеи трахеи необходимо также оценить способность пациента защищать свои верхние дыхательные пути и откашливать секрет. У больных, которые могут перенести самостоятельную вентиляцию без крайнего напряжения, после экстубации могут возникнуть трудности из-за обструкции верхних дыхательных путей, неспособности предохранять их от аспирации или удалять секрет. В отличие от многих параметров, которые были предложены, чтобы прогнозировать результаты "отлучения", показатели для надежного предсказания вероятности осложнений после экстубации не были разработаны, поэтому опираются на такие клинические факторы, как уровень сознания, количество секрета и способность больного откашливаться.

708) Какие критерии используются, чтобы определить оптимальное время для удаления эндотрахеалъной трубки (экстубации) после завершения "отлучения" от респираторной поддержки?

? Больным с обструкцией верхних дыхательных путей, чрезмерной секрецией в дыхательных путях и ослабленным или отсутствующим глоточным рефлексом (с высоким риском массивной аспирации пищи или содержимого желудка) может потребоваться продолжение интубации трахеи и после прерывания искусственной вентиляции легких. Если такие расстройства отсутствуют, перед экстубациеи рекомендуется проверить самостоятельное дыхание с помощью Т-образной трубки.

709) Как можно предсказать успех экстубации у интубированного больного, у которого после прекращения респираторной поддержки отсутствуют нарушения дыхания?

? Если больной не давится в ответ на энергичное прижатие языка к задней стенке ротоглотки, это часто рассматривается как противопоказание к экстубации трахеи. Однако этот рефлекс отсутствует приблизительно у 20% здоровых людей, а аспирационная пневмония может все-таки развиться и тогда, когда глоточный рефлекс сохранен. Важна способность откашливаться, потому что сопровождающие кашель экспульсивные силы могут нормально очищать дыхательные пути до уровня бронхов среднего калибра. Кашлевой рефлекс можно проверить, раздражая дыхательные пути пациента аспирационным катетером. Некоторое время после экстубации за больным нужно внимательно следить, чтобы определить, нет ли необходимости в повторной интубации трахеи.