БОРЬБА C РЕСПИРАТОРОМ

682) Какова начальная реакция больных на искусственную вентиляцию легких? Как вести больных, "борющихся" с респиратором?

? Искусственная вентиляция легких может быть некомфортной и пугающей процедурой, и пациента нужно постоянно успокаивать.

682) Каковы причины внезапного ухудшения адаптации к респиратору (возникновения признаков "борьбы" с аппаратом ИВЛ) у больного, которому проводят искусственную вентиляцию легких?

? Внезапное нарушение адаптации больного к респирато-ру может быть следствием как состояния самого пациента, так и функционирования аппарата ИВЛ. Связанные с пациентом причины включают проблемы с эндотрахеальной трубкой (или трахеостомической канюлей), пневмоторакс, бронхоспазм, задержку бронхиального секрета, отек легких, динамическую гиперинфляцию легких, нарушение центральной регуляции дыхания, изменение положения тела, проблемы, вызванные медикаментами, вздутие живота, беспокойство и несинхронность с респиратором.

684) Какие исследования у постели больного помогают установить причину острого нарушения адаптации к респиратору во время ИВЛ? Назовите наиболее частые причины этого состояния.

? Пиковое давление в дыхательных путях и давление пла-то, выдыхаемый (измеренный в линии выдоха) объем, позиция эндотрахеальной трубки (возможное отклонение от нормального положения по средней линии трахеи) и артериальная оксигенация - вот те параметры, которые помогают установить причину острого нарушения адаптации больного к респиратору во время искусственной вентиляции легких, Давление плато обычно измеряют, используя "задержку вдоха" - режим работы респиратора, который создает двухсекундную паузу в конце вдоха. Наиболее частые причины острого нарушения адаптации больного к аппарату ИВЛ в этом состоянии включают разрыв манжеты интубационной трубки, частичную экстубацию, ателектаз легких, пневмоторакс, интубацию правого главного бронха, перегибание интубационной трубки, бронхоспазм и обтурацию бронхов секретом, легочную эмболию и отек легких.

685) Каким образом изучение кривых давления в дыхательных путях (давление и время наносят соответственно вдоль вертикальной и горизонтальной оси) помогает определить, сопротивляется ли пациент респиратору или он полностью расслаблен)? Какова наиболее частая причина возникающих проблем?

? Наблюдение за формой кривой давления в дыхательных путях после установки скорости инспираторного потока газа и чувствительности триггера позволяет оценить работу дыхания пациента. Идеальная кривая, наблюдаемая у больного при полном расслаблении, показывает плавное повышение давления в дыхательных путях от нулевого уровня и во время вдоха имеет выпуклую форму.

686) Что должен делать клиницист, когда пациент "борется" с респиратором (т.е. у спокойного перед этим больного, вентиляция которого поддерживается аппаратом, внезапно развивается нарушение адаптации к респиратору)?

? В этом случае должны быть предприняты следующие шаги: 1) отключают больного от респиратора; 2) начинают вентиляцию вручную, используя саморасправляющийся мешок и 100 % кислород; 3) быстро выполняют физикальные исследования и анализируют показатели вентиляции; 4) проверяют проходимость дыхательных путей и вводят аспирационный катетер; 5) если смерть представляется неминуемой, обдумывают и устраняют наиболее вероятные причины, которыми являются пневмоторакс и обструкция дыхательных путей; 6) как только состояние пациента стабилизируется, предпринимают более детальную оценку и лечебные мероприятия.

687) Каковы главные трудности, связанные во время искусственной вентиляции легких с воздуховодами и дыхательным контуром респиратора? Как решаются эти проблемы?

? Проблемы, связанные с дыхательным контуром респиратора, такие как узкая эндотрахеальная трубка, плохо функционирующий клапан триггера, определенные особенности и расположение увлажнителя и высокое сопротивление клапана выдоха, могут заметно увеличивать работу дыхания больного и предрасполагать к баротравме легких. Чтобы подобные проблемы не возникали, характеристики дыхательного контура должен периодически проверять опытный специалист. Кроме того, необходимо наладить адекватное увлажнение и отсасывание, чтобы предотвратить развитие ателектаза или блокирование трахеальной трубки бронхиальным секретом.

688) Какие миорелаксанты применяют для облегчения искусственной вентиляции легких? Каковы возможные осложнения их применения?

? Чтобы облегчить проведение искусственной вентиляции легких, иногда используют недеполяризующие миорелаксанты, такие как панкурониум, векурониум и атрауриум. Наиболее частое тяжелое осложнение - случайное отсоединение аппарата, что может привести к смерти пациента (в условиях паралича дыхательных мышц). Кроме того, у больных, которые получали такие препараты в течение нескольких дней, может развиваться длительный паралич или слабость дыхательных мышц, и это осложнение может возникать в двух различных вариантах. Первый вариант - постоянный паралич или слабость, продолжающиеся в течение недели, наблюдается у больных с почечной недостаточностью; считается, что эта клиническая форма вызвана присутствием активных метаболитов панкурониума или векуро-ниума, которые блокируют нервно-мышечную передачу. Второй вариант заключается в острой генерализованной миопатии, сохраняющейся несколько недель или месяцев; она наблюдается у больных, которых одновременно лечат большими дозами кортикостероидов.