Глава 12 Клиническая патология нервной системы

Особенности пагологоанагомического исследования нервной системы Рассечение кожи волосистой части головы при проведении стандартного вскрытия производится одним разрезом на уровне сосцевидных отростков.

Вскрытие полости черепа предпочтительнее производить осциллирующей пилой, но можно использовать и обычную ножовку. Обе височные мышцы должны быть отсепарованы от костной основы. При подозрении на аэрозольную инфекцию лучше вскрывать череп внутри специального покрытия во избежание рассеивания и вдыхания костных отломков. При подозрении на переломы костей черепа необходимо до распила черепной коробки провести рентгенологическое исследование головы в двух проекциях, поскольку проведение вскрытия может изменить структуру переломов. Глубокое погружение пилы может травмировать ткани мозга, поэтому на рассекающей поверхности следует установить предохранительные фиксаторы.

После снятия крыши черепа обследуется твердая мозговая оболочка. Вскрытие и отделение последней производится остроконечными ножницами стандартным круговым методом. При отделении твердой мозговой оболочки от костей желательно сохранить синусы неповрежденными.

Выделение головного мозга производится от фронтальных долей в направлении к затылочным с постепенным ручным извлечением долей из черепных ямок. Рассечение черепно-мозговых нервов производится как можно дистальнее, чтобы в последующем иметь возможность идентификации их. Финально рассекается мозжечковый намет твердой мозговой оболочки, и наблюдаемый в спинномозговом канале спинной мозг рассекается как можно глубже.

Надо помнить, что применение избыточных усилий при выделении головного мозга может повлечь травму его вещества.

Выделение головного мозга у новорожденных и инфантов с мягкими костями и наличием родничков предполагает использование метода Бенеке.

Если нет показаний для немедленного извлечения мозга новорожденного, то более правильно подвергнуть его предварительной фиксации после извлечения остальных органов. Фиксирующая жидкость, используемая в нашей практике, представляет собой смесь формалина, спирта и воды в соотношении 1:7:2. Заполнение проводится через артерии шеи.

Удаление и исследование спинного мозга патологом обычно проводится только при наличии показаний. В некоторых судебно -медицинских и патологоанатомических лабораториях исследование спинного мозга является рутинной методикой. Удаление спинного мозга возможно из заднего либо переднего доступа; в первом случае необходимо перевернуть тело спиной кверху. Использование осциллирующей пилы позволяет удалить спинной мозг с корешками нервов в течение 10—15 мин. Вне зависимости от показаний удаление спинного мозга у инфантов при проведении вскрытия является обязательным.

Исследование структур невскрытого мозга и его оболочек проводится в определенной последовательности, которая может быть видоизменена в каждом патологоанатомическом или судебно-медицинском учреждении.

Венозные синусы открываются изогнутымии ножницами. После этого твердая мозговая оболочка должна быть удалена, особенно в случаях идентификации и документации переломов, а также последующего судебно-медицинского антропологического исследования.

После исследования твердой мозговой оболочки следует выделить диафрагму гипофиза с его удалением (возможно его гистологическое исследование или сохранение в 10% растворе формалина до окончания работы со случаем).

Параназальные синусы, полости среднего и внутреннего уха и назофарингс исследуются после удаления головного мозга и оболочек. Данное исследование проводится с помощью осциллирующей пилы и при удалении соответствующих костных образований со стороны полости черепа.

Головной и спинной мозг желательно исследовать после фиксации, если нет прямых показаний для исследования нефиксированного органа. Это относится к случаям, когда бактериологическое, вирусологическое или химическое исследования ткани мозга имеют несомненный приоритет перед гистологическим. В фиксирующую жидкость, объем которой как минимум в 4 раза больше объема фиксируемого органа, помещается головной мозг, причем таким образом, чтобы он не касался дна, т.е. был в плавающем состоянии. Это достигается фиксацией органа с помощью нити, проведенной под базилярную артерию. Если фиксация в течение 7—10 дней невозможна, в фиксирующую жидкость (10% раствор формалина) следует добавить уксусную кислоту, которая увеличивает плотность органа и не меняет его гистологической структуры.

Существуют и другие методы фиксации мозга, например, перфузионный, который, однако, не имеет существенных преимуществ перед иммерсионным методом, нередко используемым в патологоанатомической практике в качестве рутинной методики.

Рассечение и исследование фиксированного мозга начинается с наружного осмотра, определения патологических процессов в сосудистой системе и эффектов давления (наружного или при отеке/набухании). Следует иметь в виду, что отделение сосудиП

Рис. 12.1. Менингоцеле

Рис. 12.2.Менингомиелоцеле

Рис. 12.3.Анэнцефалия

стой системы от вещества мозга может нарушить топографойнаП томические взаимоотношения в пораженном участке.

После внешнего осмотра и документации повреждений (поражений) ствол мозга и мозжечок отделяются от полушарий. Дальнейшие методы исследования являются рутинными и проводятся практически аналогично в различных анатомических учреждениях Следует указать, что поперечные рассечения вещества желательно проводить на расстоянии не более 1 см. Параллельность разрезов достигается применением специального столика с приподнятыми краями. Пласты ткани должны быть разложены в строгом порядке и в одном направлении.

1.