КИМАТОПАТИИ
Киматопатии делят на:
— бластопатии;
— эмбриопатии;
— фетопатии(раннииипозднии).
Этиология киматопатий. Нарушения развития
плода в результате действия внешних агентов (терато- генов).
B большинстве случаев точная причина аномалий плода не известна. Известные же причины распадаются на две большие группы:— действующие на геном;
— действующие преимущественно на пролиферирующие клетки эмбриона или плода.
Врожденная патология, вызванная нарушениями развития плода, наблюдается у приблизительно 2% новорожденных и является наиболее частой причиной неонатальной смертности и заболеваемости. При большинстве аномалий не обнаруживается никаких хромосомных нарушений, и они не являются наследственными. Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos — уродство). Несмотря на выявление многих тератогенных агентов, причина большинства нарушений является неизвестной. Наиболее изученными причинами кимато- патий являются следующие:
1. Ионизирующее излучение: кроме прямого действия воздействия на ДНК и генетический арпа- рат клетки, ионизирующая радиация обладает прямым токсическим эффектом на клетки развивающегося плода и является причиной многих врожденных аномалий в результате воздействия ее в период беременности;
2. Тератогенные вирусные инфекции: вирус краснухи является наиболее сильным тератогенным вирусом, то есть он служит причиной большого количества врожденных дефектов. Трансплацентарное инфицирование плода вирусом во время первоготримес- тра беременности, когда плод развивается наиболее активно, приводит к развитию большого количества врожденныханомалий. Наиболее выражен риск (около 70%) в первые 8 недель беременности. Вирус краснухи нарушает синтез белков в тканевых культурах. Синдром краснухи объединяеттриаду врожденных аномалий: пороки сердца, глухоту и катаракту, которые очень часто наблюдаютсяубольных детей.
Также были описаны случаи микроцефалии,умственной отсталости и микроофтальмии. Риск инфицированности плода вирусом краснухи резко снизился в результате активной иммунизации против этой инфекции. Тератогенный эффектдругих вирусныхинфекций дискутируется. Имеются сообщения о тератогенном действии вирусов гриппа, паротита (свинки) и ветряной оспы.3. Медикаменты: во время беременности необходимо по возможности исключить приемлекарствлюбо- го типа, за исключением случаев, когда это необходимо для спасения жизни матери или плода. Нетлекарств, которые могут быть признаны полностью безопасными, особенно во время ранних сроков беременности. Несмотря на то, что все применяемые лекарства, проходят испытания на беременных животных, безопасность ихдля людей можетбытьустановлена только послемноголетнего их использования, как это случилось в США при использовании талидомида и диэтилстильбэстрола.
Талидамид: является слабым седативным препаратом, который широко использовался в Европе в бО-х годах, пока не появились эпидемиологические доказательства того, что он является причиной определенных нарушений развития плода (фокомелии) при использовании его во время беременности. B результате нарушения развития конечностей ноги и руки ребенка напоминаютласты моржа — короткие культи конечностей, близко расположенные к туловищу.
Диэтилстильбэстрол: является синтетическим эстрогеном, который широко использовался в 50-х годах для лечения угрожающего аборта. У дочерей женщин, принимавших диэтилстильбэстрол, часто развивались эпителиальные аномалии влагалища, включая увеличение количества слизистых желез (вагинальный аденоз), в более тяжелых случаях — светлоклеточную аденокарциному.
4. Алкоголь (фетальный алкогольный синдром): потребление матерью алкоголя во время органогенеза в ранний периодбеременности приводиткврож- денным нарушениям, выраженность которыхзависитот количества употребляемого алкоголя, когда женщина можетеще не знать, что она беременна. Фетальный алкогольный синдром (ФАС) обнаруживается у 1 из 1000 живорожденных в США и у 30-50% детей, рожденных матерями, которые употребляют более 125 г алкоголя (около 450 мл виски) в день.
Фетальный алкогольный синдром характеризуется отставанием в физическом развитии, наличием нарушений строениялицевого черепа (узкие глазные щели, микрогнотия), сердечных пороков (наиболее часто — дефекты перегородок), нарушениями строения позвоночника, включая spina bifida, и умственной отсталости с микроцефалией и недоразвитием мозга.5. Курение сигарет: курение большого количества сигарет во время беременности приводит к отставанию ребенка в физическом развитии. По литературным данным тератогенного эффекта курения не описано.
Иэ других экзогенных факторов влияющих на развитие киматопатий следуетотметить гипоксию различного генеза, эндокринные заболевания матери такие как сахарный диабет, тиреотоксический зоб.
Патогенез киматопатий. Почти любая причина, причиняющая вред ребенку или взрослому, можеттак- же влиять на плод. Несмотря на то, что плод защищен от прямого воздействия внешней среды, он является особо чувствительным к повреждениям во время быстрого размножения клеток и первичной дифференцировки органов. Ктомуже нормальный ростплодасиль- но зависит от нормальной экспрессии генетической информации и интеграции между плацентой и кровотоком матери.
Механизм развития киматопатий до настоящего время изучен недостаточно. Вместестем,выявлен ряд закономерностей:
— при любом патогенном действии обязательно происходит нарушение нормального хода развития зародыша,то есть нарушение онтогенеза, обозначаемого как дизонтогенез. Ди- зонтогенез в различные периоды киматоге- незе проявляется на разных уровнях — от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью в период бластогенеза, до ультраструктурных изменений в клетках в позднем фетальном периоде.
— в позднем периоде киматогенеза возможна дополнительная ответная реакция со стороны зародыша на воздействие патогенного фактора в виде общепатологических процессов, таких как повреждения, компенсаторноприспособительные, воспаление, иммунных реакций. Поэтому возможно сочетание аномалий развития плода с патологическими процессами.
Например,формирование пороков сердца с гиперплазией соединительной ткани, сочетание пороковразвития головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний.— большое значение в патогенезе того или иного состояния зародыша имеет время воздействия на него патогенного фактора.
B период бластогенеза зароды ш налюбое воздействие отвечает нарушением имплантации или развития. Гибель эмбриона в результате тяжелых нарушений в первые 14 недель называется спонтанным (самопроизвольным) абортом, а в более поздние сроки — внутриутробной смертью плода. B период эмбриогенеза почти любое повреждение приводит к развитию того или иного врожденного порока или к гибели эмбриона. Ряд тератогенных факторов обладают «филией» к опреде- леннымтканевым зачаткам и вызываютопределенные виды пороков (например, талидомид и диэтилстильбэ- строл). Вместе с тем один и тот же тератогенный фактор можетвызвать разные пороки развития,действуя в разные сроки эмбриогенеза. Кроме того, необходимо учитывать, что различные тератогенные факторы при- ведуткодномуитомуже порокуразвития в зависимости от времени их воздействия на эмбрион. Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при воздействии тератогенного фактора возникает порок развития этого органа. Этот отрезок времени получил название тератогенного тер- минационного периода, то есть предельного срока, в течение которого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок. Пользуясь данными эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и составить так называемыете- ратологические календари для пороков развития различных органов. Доказано, что чем выше митотическая активность развивающихся тканей,тем чувствительнее они к воздействию тератогенного фактора.
B период фетогенеза происходит дальнейшая дифференцировка тканей и созревание органов плода. Bce виды патологии плода, возникающие в этот период, называют фетопатиями (отлат./oefus — плод). Различают ранние (до 28 недели беременности) и поздние (от28 недели и до родов)фетопатии.
Фетопатии характеризуются следующими особенностями:— редкостью врожденных пороков, обусловленных воздействием тератогенных факторов в плодный период;
— любое повреждение в этот период влечет за собой развитие пороков на тканевом уровне. При этом может наблюдаться либо неправильное соотношение тканей органов,либо задержка их созревания (например, при мегаколо- не избыточное развитие мышечной ткани в стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных клеток; задержка созревания почексопровождается обилием клубочков зародышевого типа).
— наличием преимущественно генерализованных форм инфекций. Характерны множественные очаги, главным образом альтеративного воспаления в паренхиматозныхорганах,либо наличие генерализованного гранулематоза (например, при врожденном листериозе);
— инфекционные и токсические процессы сопровождаются выраженным геморрагическим диатезом (петехии на коже, слизистых оболочках, кровоизлияния во внутренние органы);
— наблюдается задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения;
— отмечается преобладание в процессах гипертрофии и регенерации гиперплазии элементов мезенхимы, приводящим к избыточному развитию соединительной ткани (например, при муковисцидозе — в поджелудочной железе, при фиброэластозе сердца — разрастание эластической и фиброзной ткани в эндокарде).