11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ

Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые центры, специализирующиеся на оказании помощи пациентам, страдающим от хронической боли. Разработаны специальные мультидисциплинарные программы продолжительностью от 4 до 8 недель, которые различаются в зависимости от разработавшего их центра или от болевого синдрома, но в основе всех этих программ лежат принципы, основанные на биопсихосоциокультур- ном подходе: '

• Отбор пациентов и индивидуальный подход к больному.

• Групповой формат занятий (8-15 человек). Оказалось, что наиболее эффективным для работы с хронической болью является не индивидуальный, а групповой формат занятий: пациенты учатся друг у друга и поддерживают друг друга.

• Мультидисциплинарный командный стиль работы. B программах принимают участие невролог, психотерапевт, специалист по лечебной физкультуре и физиотерапии, специалист по профессиональной адаптации - трудотерапевт. K каждому пациенту прикреплен куратор, как правило, врач-невролог.

• Интенсивность занятий (4-8 недель, 4-8 часов в день). Они проходят в интенсивном режиме, обычно 3-5 раз в неделю по 4-^8 часов в день и длятся 4-8 недель. Поочередно работают психологи, кине- зиотерапевты. Пациенты приобретают навыки по управлению болью, учатся добиваться снижения частоты приема лекарств, повышения физической активности и др.

Можно выделить ряд факторов, которые влияют на успех лечения хронической боли. Bce они B той или иной степени учитываются в мультидисциплинарных программах по лечению хронической боли.

Образование пациента.

Включение пациента в процесс лечения. Успех в лечении без желания самого больного невозможен. Необходимо, чтобы пациент понимал, что ему надо делать и для чего нужно это делать. Показано, что больные, которые сами активно включаются в процесс лечения, выздоравливают быстрее по сравнению с теми, кто предпочитают полностью ввериться рукам врача («пусть меня лечат»).

Сдвиг когнитивной парадигмы. Важно подчеркнуть, что пациент должен хотеть работать с лечащим врачом и другими членами команды реабилитации. Предлагаемые подходы к лечению заметно отличаются от того, что больные представляли себе в качестве подходящего лечения своего заболевания. Врач должен быть готов к обсуждению расхождений между представлением пациентов о своих проблемах, прошлым опытом лечения и предлагаемой программой лечения.

Для изменения дезадаптивных установок используют различные методики от убеждения в процессе беседы и до методик, основанных на нейролингвистическом программировании и гипнозе. B мультидисциплинарных программах используется главным образом когнитивно-бихевиористская терапия.

B некоторых мультидисциплинарных программах акцент делается на том, что хроническую боль скорее всего нельзя будет излечить, поэтому лучше всего бы считать ее заболеванием такого же типа, как диабет или астма. При отсутствии радикального лечения пациенты с хронической болью должны научиться управлять своим состоянием.

Изменение восприятия боли и ее последствий. Саморегуляция боли и ее влияние зависят от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к ней и минимизируют стресс, обусловленный болью - иными словами, от их стратегии психофизиологической адаптации, которая предполагает спонтанно предпринимаемые це-

ленаправленные и преднамеренные действия.

Такие методики, как релаксация, йога, метод ментального воображения, биологическая обратная связь, виртуальная реальность основаны на психофизиологической адаптации и нашли применение в программах реабилитации пациентов с хронической болью.

Ощущение контроля над болью. Одним из ключевых факторов, ведущих к дезадаптации пациентов, является ощущение отсутствия контроля над болью. Это фрустрирует больного и в конечном итоге усугубляет страдание. Очень важной задачей врача является создание у пациента ощущения контроля над болью. Ощущение контроля над болью является конечной целью различных видов психотерапии и важным принципом стратегии повышения мотивации. Среди исследовавших данный феномен был известный американский ученый Джером Д. Франк (Jerome D. Frank) из Института Джонса Хопкинса. Он утверждает, что чувство контроля или господства - mastery) является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни.

раз пациента в его собственных глазахсличности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими».

Данный феномен в научной литературе обозначается как самоэффективность. Ee можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению [3],T. e. вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения.

Положительные эмоции. Безусловно, мощным фактором выздоровления являются положительные эмоции. Имеющиеся исследования показывают, что положительные эмоции через нейроиммунные механизмы могут существенно улучшать клинико-биологические показатели. Ho, как правило, у больных с хронической болью мало источников для «хороших новостей», т.к. болезнь обычно развивается на фоне различных неприятностей (финансовых трудностей, семейной неудовлетворенности и др.).

Потеря силы и физической формы являются ключевыми характеристиками многих болевых синдромов.

B связи с этим в лечебных мультидисциплинарных программах важная роль придается повышению физической активности, а также ряду мер, направленных на возвращение к профессиональной активности. B реабилитационных программах много внимания уделяют преодолению страха перед двигательной активностью, повышению физической силы и ловкости.

Физическая активность помимо биологического эффекта (улучшение кровоснабжения тканей и др.) может стать источником приятных ощущений. Социальная активность позволяет отвлечься от болезни, возвращает веру в себя и также является причиной положительных эмоций.

Таким образом, лечение боли должно быть направлено не только на физические компоненты боли (устранение причины, блокада проводящих путей), но и непременно учитывать психологические особенности больного, а также социокультурный контекст, в котором оказался пациент.

Список литературы

1. Fricher,J. Pain in Europe report // Pain in Europe journal. 2006 ,www.painineurope. com.

2. Bandura, A. Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman, 1997.

3. Blanchard, E. B. Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache // BehaviorTherapy. 1987,vol. 18:375-385.

4. Block, A. R., Kremer, E. E., Gaylor₁ M. Behavioral treatment of chronic pain: Variables affecting treatment efficacy// Pain. 1980,vol. 8:367-375.

5. Crombez, G.,Vervaet, L., Lysens, R., et al. Avoidance and confrontation of painful, back straining movements in chronic back pain patients // Behavior Modification. 1998, vol. 22:62-77.

6. Crook, J., Weir, R., Tunks, E. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic // Pain. 1989,vol. 36:49- 61.

7. DeGood, D. E, Tait, R. C. Assessment of pain beliefs and pain coping // In D. C. Turk, R. MeUack (Eds.). Handbook of pain assessment. NewYork: Guilford Press, 2001.

8. Deyo, R. A.,WaUh, N. E., Martin, D., et al. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation fTENS) and exercise for chronic low back pain // New England Journal of Medicine. 1990, voL 322:1627-1634.

9. Frank,J. Psychotherapyas Rhetoric: Some Implications // Clinical Psychology: Science and Practice. 2006,vol. 2:90-93.

10. Gatchel, R. J. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships // In R. J. Gatchel, D. C. Turk (Eds.). Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. NewYork: Gbilford Press, 1996.

11. Lawson, K., Reesor, K. A., Keefe, E.J.,Turner,J.A. Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation ofthe factor structure ofthe Coping Strategies Questionnaire // Pain. 1990, vol. 43:195-204.

12. Mizener, D., Thoma, M., Billings, R. Cognitive changes of migraineurs receiving biofeedback training // Headache.

13. McCracken, L M., Gross, R. T., Sorg, P. J., Edmands, T. A. Prediction of pain in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety //Behavior Research and Therapy. 1993,vol. 31:647-652.

14. Okifuji,A.,Turk, D. C.,Sherman,J.J. Evaluation ofthe relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren>t all patients depressed? // Journal of Rheumatology. 2000, voL 27:212-219.

15. Pilowsky, I. A general classification of abnormal illness behavior // British Journal of Medical Psychiatry. 1978,vol. 51:131-137.

16. Richard, K. The occurrence of maladaptive health-reUted behaviors and teacher- related conduct problems in children of chronic low back pain patients //Journal of Behavioral Medicine. 1988,vol. 11:107-116.

17. Spiegel, D., Bloom,J. R. Pain in metastatic breast cancer//Cancer. 1983,vol. 52:341- 345.

18. Summers,J. D., Rapoff₁ M. A.,Varghese, G., et al. Psychological factors in chronic spinal cord injur pain // Pain. 1992,vol. 47:183-189.

19. Turk, D. C. Physiological and psychological bases of pain // In A. Baum, T Revenson, J. Singer (Eds.). Handbook of health psychology. Hillsdale: Erlbaum, 2001.

20. Turk, D. C, Okifuji, A. Evaluating the role of physica^ operant, cognitive, and affective factors in pain behavior in chronic pain patients // Behavior Modification. 1997,vol. 21:259-280.

21. Vlaeyen, J. W., Kole-Snijders, A. M., Boeren R. G., van Eek, H. Fear of movement/(re) injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance // Pain. 1995, voL 62:363-372.

22. Williams, D.A.,Thorn, B. E.An empirical assessment of pain beliefs// Pain. 1989,vol. 36:251-258.

11.2.