Приложение А (информационное)

Анкета здоровья пациента и карта внешнего осмотра

Паспорт серия___________ №___________ выдан__________________________________

«______ »_______________________ г.

Домашний телефон__________ Рабочий телефон__________ Моб.

Число, месяц, год рождения___________________________________________________

Место работы_________________________________________________________________

Должность___________________________________________________________________

Последующая информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вас лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья.

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача-терапевта? Если да, то по какой причине?________________________________________________________________________

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарства? Если «Да», то какие?

Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний:

Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы сердца, врождённые пороки_______

Инфаркт миокарда, стенокардия, ИБС________________________________________

Желудочно-кишечные заболевания__________________________________________

Повышенное или пониженное давление, повышенная кровоточивость, анемия_________

Бронхиальная астма, туберкулёз, пыльцевая аллергия________________

Рак, радиологическое лечение, химиотерапия_______________________________

Сахарный диабет_____________________________________

Г епатит, желтуха, заболевания печени_______________________________

Почечные и мочеиспускательные проблемы_______________________________________

Паралич, парезы, обмороки, потери сознания____________________________________

Артрит__________________________________

Венерические болезни или СПИД___________________________________

Травмы головы или шеи, лечение нижнечелюстного сустава____________

Применяли ли Вы когда-нибудь:

Пенициллин__________ Эритромицин________ Тетрациклин или Доксициклин_______

Бисептол________________

Если при этом были нежелательные эффекты, то в чём они проявлялись_______________

Были ли у Вас когда-либо аллергические реакции на антибиотики, болеутоляющие и другие лекарства

Для женщин: Вы беременны?__________ Планируете беременность в течение ближайших 2-х

месяцев?_________

Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем? Добавьте то, что считаете важным.

Наблюдалось ли у Вас при предыдущем лечении:

Аллергические реакции__________ продолжительные кровотечения_____________

Какие-либо осложнения до и после лечения_______________________________________

Насколько мне известно, я ответил(а) аккуратно на все вопросы. Подпись______________

Данные объективного исследования. Внешний осмотр_____________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов.

Прикус

Состояние слизистой оболочки полости рта, дёсен, альвеолярных отростков и неба_________________

Данные рентгеновских и лабораторных исследований__________________________________________

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОЛНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

ГОЛОВА, ШЕЯ, МЯГКИЕ ТКАНИ___________________________________________________________

ОККЛЮЗИЯ И ОЦЕНКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА____________________________

СКУЧЕННОСТЬ________________________________________________

ОБЪЁМ ДВИЖЕНИЙ:

ОТКРЫВАНИЕ РТА______________ ПРОТРУЗИЯ____________ ВПРАВО_________ ВЛЕВО_________

ПРЕДВРЕМЕННЫЕ КОНТАКТЫ ___________________________________________________________________

ЗВУКИ И ШУМ В СУСТАВЕ:

ЩЕЛЧКИ__________ КРИПИТАЦИЯ_____________

БОЛИ В ОБЛАСТИ ВНЧС:

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ_______________ ПРИ ОТКРЫВАНИИ РТА_______________

ПАЛЬПАЦИЯ И БЕЗБОЛЕЗНЕННОСТЬ В ОБЛАСТИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ_______________________

СТИРАЕМОСТЬ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ (СТЕПЕНЬ):

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ_____________________ ЛОКАЛИЗОВАННАЯ_______________________

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ_________________________________________________________

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА И СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА:

ОБЩИЙ ОСМОТР________________________________________________________________________

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА:

ХОРОШО_______ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО___________ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО_____________

НАЛЁТ И ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ: ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ__________ УМЕРЕННЫЙ________ ЛЁГКИЙ______

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ_____________________ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ_____________________

ОБЛАСТИ ЗАСТРЕВАНИЯ ПИЩИ:

ОТКРЫТЫЕ КОНТАКТЫ____________ СМЕЩЁННЫЕ ЗУБЫ___________

НАВИСАЮЩИЕ КРАЯ ПЛОМБ___________

ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ________________________________________ ЦВЕТ_____________________

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПАРОДОНТАЛЬНОМ ЗОНДИРОВАНИИ:

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ_________________ ЛОКАЛИЗОВАННОЕ_______________________

ЭКСУДАТ И ГНОЙНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ____________

ДЕСНЁВЫЕ КРАЯ_________ МЕЖЗУБНЫЕ СОСОЧКИ__________________________

УРОВЕНЬ НЕПОДВИЖНОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ_________ ЗУБО-ДЕСНЕВОГО КАРМАНА_______________