1.2. Анатомия улыбки

Эстетическая стоматология является областью, в которой стоматолог и зубной техник используют математические принципы и свои художественные навыки для достижения привлекательного внешнего вида пациента [12].

Однако эти законы не следует применять слепо, наоборот, их используют только в качестве ориентиров для решения каждого конкретного клинического случая [69].

Эстетическое восприятие не может являться абсолютно объективным критерием, поэтому при создании естественной улыбки врачу стоматологу необходимо также учитывать субъективные особенности стиля жизни и

характера каждого пациента. С учетом этого лечащий стоматолог и другие специалисты должны использовать собственные способности и художественный вкус, чтобы создать привлекательную улыбку. Возможности для творчества при лечении делают каждый случай уникальным, а работу стоматолога приятно разнообразной и полезной.

Главными элементами улыбки являются зубы, поэтому знание вариантов форм и строения зубов является основой любого лечения. Зубы расположены в определенном порядке и окружены мягкими тканями. Для лучшего понимания красоты улыбки необходимо изучить взаимоотношения ее внутренних и внешних составляющих. При создании картин художники начинают работу с эскизов и определения соотношения элементов. Затем уточняют детали с помощью воображаемых ориентиров, связывающих части рисунка между собой и формирующих общую картину. В этом смысле эстетическая стоматология ненамного отличается от изобразительного искусства. Для достижения лучших эстетических результатов мы также сначала создаем «скелет», используя методику моделирования «изнутри кнаружи»: определяем углы, границы и осевой наклон одиночных зубов. Десневой край обрамляет зубной ряд, губы ограничивают оба зубных ряда и десны, а лицо, в конечном счете, включает в себя все эти составляющие и служит холстом, на котором данные компоненты образуют красивую улыбку [12].

Для получения более полного представления о каждом элементе улыбки необходимо учитывать детали строения зубных рядов и краевого пародонта, тщательно анализируя каждый отдельный параметр [58].

Срединная линия лица располагается вертикально по центру перпендикулярно межзрачковой линии [101] и далее через лоб, по кожной части перегородки носа, по срединной линии на верхней челюсти и подбородка [52].

Данную линию еще описывают как воображаемую линию, которая проходит вертикально через подносовую точку - subnasal, основание носа - nasion, межрезцовую точку и соответственно подбородок - pogonion [102]. Heartwell дал определение средней линии зубного ряда это - воображаемая вертикальная линия, не обязательно совпадающая со срединной линией лица. Для выявления ее расположения в качестве ориентиров можно использовать небный сосочек либо уздечку верхней губы [65].

В идеале десневой сосочек находится на срединной линии лица между центральными резцами верхней челюсти [54].

Наблюдение за улыбкой в процессе общения является наилучшим способом для выявления срединных линий зубных рядов. Желательно, чтобы срединные линии зубных рядов располагались в центре лица, между левой и правой половинами. Однако это не означает, что срединная линия зубных рядов всегда будет совпадать со срединными линиями других черт лица. [1 04].

Miller и соавт. выявили, что срединная линия верхней челюсти совпадает со срединной линией лица почти в 70% случаев, при этом как ориентир использовали носогубную складку верхней губы, стоит отметить, что незначительные отклонения срединной линии лица не всегда нарушают эстетику [88].

Кроме того, исследования показали, срединные линии верхней и нижней зубных дуг не совпадают в 75% случаев, поэтому в качестве ориентира нижняя срединная линия не подходит для определения срединной линии верхней челюсти Johnston и соавт. отметили, что у взрослого населения срединные линии нижнего и верхнего и зубных рядов совпадают меньше чем в 30 % случаев. При этом за счет того, что зубы нижней челюсти обычно не визуализируются при улыбке, несоответствие срединных линий не нарушает эстетику.

Совпадение срединной линии лица, симметричность зубных рядов и, а так же межрезцовых срединных линий, как правило, служат основой оценки эстетического статуса. Далеко не у всех пациентов симметричное лицо зачастую носы и подбородки могут быть смещены в сторону, поэтому использовать их в качестве основных ориентиров для определения срединной линии лица просто невозможно. Правая левая и половины лица не являются правильными ориентирами для создания точного геометрического анализа [111].

Поскольку именно лицо является объектом особого внимания, как окружающих, так и самого человека, любое не совпадение срединных линий лица и верхней челюсти, к примеру, наклон может негативно влиять на улыбку. Восприятие пропорционального, гармоничного лица возможно только при наличии практически строго вертикальной срединной линии зубного ряда [55].

Срединные линии лица и верхнего зубного ряда по возможности должны совпадать [79, 93].

В противном случае при проведении реставрационного лечения срединная линия зубного ряда должна быть перпендикулярна межзрачковой или горизонтальной линии. При строго вертикальном расположении срединной линии зубного ряда он кажется симметричным или, по крайней мере, не привлекает внимания. Если срединная линия локализована точно по центру и наклонена относительно срединной линии лица, это также нарушает симметрию [55] проведении протезирования создание наклонной срединной линии является грубейшей ошибкой [70].

Поэтому во избежание нарушения симметрии срединная линия, являющаяся центром внимания, должна быть максимально перпендикулярна горизонтальной плоскости.

Вершиной называют наиболее апикальную точку по вестибулярной

поверхности клинической коронки. Положение зенита зависит от

вертикальной линии, спроецированной через середину коронки каждого из передних зубов.

Положение зенита всегда важно учитывать при устранении трем, диастем в переднем отделе, а также при коррекции дистального или

медиального наклона зубов. Смещение зенита медиально от исходной позиции при закрытии диастемы часто создает впечатление медиального наклона зубов. Выраженное дистальное положение зенита приводит к формированию слишком треугольной формы коронковой части зубов [94].

Для профилактики таких осложнений, а так же для создания иллюзии смещения центральных резцов в сторону межрезцовой срединной линии, зенит необходимо сместить медиально.

В случае если необходимо придать коронке зуба более треугольную форму, зенит необходимо сместить апикально. Равносторонний треугольник всегда определяется более высоким, чем широким, что еще усиливает иллюзию большей высоты клинической коронки конусовидной формы, чем она есть на самом деле. Данный подход применяют при работе с короткими зубами при необходимости увеличения клинической коронки. Поэтому, с помощью горизонтальных и вертикальных изменений расположения зенита десны можно повлиять на наклон, длину зуба, а также фестончатость контура краевой десны [12].

Состояние десны и межзубные промежутки.

Десна в норме имеет бледно-розовый цвет и доходит до эмалево­цементного соединения [94]. Межзубные десневые сосочки в норме имеют треугольную форму [50].

Уровень здоровой десны зависит от состояния подлежащего альвеолярного гребня [66]. Здоровая десна с вестибулярной стороны располагается на расстоянии около 3-х мм от края кости, а вершина

межзубного десневого сосочка находится на расстоянии примерно 5 -и мм от межзубной костной перегородки.

Нельзя выполнять окончательного протезирования до полного восстановления здоровой десневой манжетки. Срок ожидания перед ортопедической реабилитацией также помогает оценить расположение десны после устранения отека мягких тканей.

У многих пациентов даже в здоровом состоянии краевая десна несимметрична. В некоторых случаях асимметрия десны появляется в результате воспалительных процессов, которое стихает после консервативного пародонтологического лечения. Поскольку десневая манжетка окружает зубы, отсутствие ее симметрии резко ухудшает эстетический показатель, особенно у пациентов, имеющих с высокую и среднюю линию улыбки. Травма еще в молодом возрасте может сильно нарушить нормальное прорезывание постоянных зубов и привести к формированию парафункций (бруксизм) и патологической стираемости твердых тканей зубов. Поэтому врач-стоматолог обязан собрать полный анамнез, который может выявить причины асимметрии краевой десны. В таких случаях уровень десневого края следует корректировать очень осторожно. Также встречаются и врожденные аномалии с нарушением фестончатости десны [112].

При не выраженной фестончатости десны, ее следует увеличивать, обычно при помощи апикального перемещения зенита. Линия края десны проходит параллельно клыковой и межзрачковой линиям, клыковая является касательной к вершинам режущих краев обоих зубов. Правильное расположение и изгиб касательной относительно режущих краев верхних передних зубов в сочетании с краем нижней губы и правильной длиной зубов верхней челюсти определяют правильное расположение десневого края в вертикальной плоскости [52, 81, 96].

Вершина десневого сосочка между центральными резцами верхней челюсти расположена более коронально. В области премоляров и моляров и клыков высота межзубных сосочков плавно уменьшается [124].

Ширина и высота треугольного участка десны в норме между точками зенита и вершиной десневого сосочка между соседними зубами зависят от степени выраженности фестончатости и биотипа десны [123].

чем у центрального резца и клыка, и определяется обратный воображаемый треугольник.

Это очень сильно ухудшает эстетику улыбки, возникает дисгармония контура десны и приводит к укорочению боковых резцов с относительно правильными пропорциями. Удлинение латеральных резцов без коррекции краевой десны приводит к формированию слишком длинных зубов с правильным расположением режущего края, но с некрасивыми пропорциями. Кроме этого, неблагоприятное изменение внешнего вида определяется при выраженном апикальном или корональном расположении контура десневого края в области центральных резцов или клыков. При перемещении взгляда с переднего отдела зубного ряда к жевательным зубам можно наблюдать плавное уменьшение размеров десневых сосочков - т.е. перспективу [95].

В результате небного наклона премоляров уровень их десны может казаться выше. Такое состояние, характеризуется чрезмерным обнажением десневого края, что может сильно ухудшает эстетику. При данном состоянии крайне важно определить его этиологию.

Межзубные контактные области и пункты

Широкая зона, в которой располагаются два рядом стоящие зуба, является межзубной контактной областью. Клинические исследования показывают, что в идеале контактные области фронтальных зубов подчиняются правилу 50-40-30. Это значит, что площадь соприкосновения центральных резцов составляет почти 50 % их высоты [92].

Идеальной зоной соединения между верхними латеральными и центральными резцами является 40% высоты центральных резцов. На боковой

проекции соединительная зона между боковыми резцами и верхними клыками и составляет около 30% высоты центральных резцов. При наличии слишком длинных коронок зубов, лучше увеличить высоту контактной поверхности и, таким образом, уменьшить межзубную область и пространство между режущими краями [58].

Это увеличит ощущение относительно широких и, поэтому, относительно коротких резцов. Размеры контактной области также можно увеличить и в апикальном направлении, чтобы закрыть межзубные промежутки при невозможности их заполнения десневым сосочком.

Наиболее близкая к режущему краю зуба точка контактной области является контактной точкой. Окклюзионно от этой точки дистальная и медиальная проксимальные поверхности соседних резцов переходят и расходятся в режущие края. Более дистальные межзубные контактные пункты перемещаются апикально. Контактный пункт между двумя центральными резцами располагается более близко к режущему краю за счет практически прямоугольного перехода между медиальными проксимальными поверхностями и режущими краями. Между центральными и боковыми резцами контактные пункты расположены более апикальное из-за скругленных медиального угла режущего края боковых резцов и дистального угла режущего края центральных резцов. Такие контактные пункты могут находиться на разной высоте за счет естественного симметричного положения и формы боковых резцов. Контактные пункты между боковыми резцами и клыками размещаются еще более апикально из-за закругленного дистального угла режущего края бокового резца и почти треугольного кончика клыка. То же

относится и к премолярам. Несмотря на то, что стоматологи должны хорошо знать классические параметры, определяющие красоту улыбки, нужно развивать и использовать художественные способности для достижения оптимального результата эстетического стоматологического лечения и создания красивой улыбки, индивидуальной для каждого человека.

1.3.