ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Рост аллергических заболеваний, и в частности бронхиальной астмой (БА), является общепризнанным фактом.

В ряд актуальных проблем в настоящее время вошли вопросы диагно­стики и лечения БА у лиц старшего возраста, страдающих сопутствующи­ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы (В.Н. Виноградов, Б.Б. Коган, Б.Е. Вотчал, П.Н. Юренев, А.Г. Чучалин и др.), ряд вопросов сочетанного течения БА и ИБС остается нерешенным. Трудности, возникающие при ведении таких пациентов, могут быть условно разделены на диагностические и лечебные. Диагно­стические затруднения связаны прежде всего с тем обстоятельством, что начало бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста зачастую имеет клинически стертую картину, без типичных приступов экспиратор­ного удушья. Выступающая у ряда больных на первый план пароксиз­мальная одышка, в том числе и провоцируемая физическими усилиями, существенно сближает клинику бронхиальной астмы и ишемической бо­лезни сердца. В этих сложных ситуациях большое значение приобретают дополнительные диагностические признаки: неоднократное обнаружение эозинофилов в мокроте (препарат должен быть окрашен по Романовско­му-Гимзе), эффект от пробной терапии с использованием глюкокортикои­дов (преднизолон, бекотид), наличие стойкой гипергистаминемии.

К особенностям сочетания БА и ИБС относится и тот факт, что именно легочное заболевание, как правило, на протяжении длительного времени, вплоть до развития декомпенсированного легочного сердца, обусловлива­ет доминирующую симптоматику (кашель, одышка, приступы удушья). Сопутствующая ИБС зачастую протекает малосимптомно, а имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки нередко трактуется как плеврогенный или дискогенный.

Определенные диагностические ограничения имеет и электрокардиогра­фия, поскольку наличие сопутствующей патологии в легких у некоторых больных затрудняет или даже делает невозможным однозначную трактовку регистрируемых ЭКГ-изменений.

ся проводить дифференциальный диагноз прежде всего между преходящей гемодинамической перегрузкой правых отделов сердца на высоте приступа удушья и развитием очаговых повреждений сердечной мышцы, протекаю­щих под клинической «маской» обострения бронхиальной астмы. Если же при этом имеет место болевой синдром в области сердца, а анамнестические данные свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах миокарда, то диагностические трудности еще более возрастают.

Наш опыт свидетельствует, что в подобных ситуациях коронарный ге­нез выявляемых остро возникающих ЭКГ-изменений может быть постав­лен под сомнение на основании следующих критериев: быстрый, в тече­ние 1-3-х суток, полный регресс изменений на ЭКГ при уменьшении час­тоты и тяжести приступов удушья; параллельное обнаружение преходя­щих ЭКГ-признаков дилатации и перегрузки правых отделов сердца; от­сутствие характерной гиперферментемии при повторных исследованиях активности MB-фракции креатинфосфокиназы, термостабильной фракции лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.

При отсутствии же у больных БА клинических свидетельств ангиноз­ной формы ИБС, анамнестических указаний на перенесенные достоверные инфаркты миокарда предлагаются следующие информативные ЭКГ - критерии коронарной недостаточности: нарушение проводимости в сис­теме левой ножки пучка Гиса (полная и неполная блокада левой ножки, блокада передней и задней ветвей левой ножки); отклонение электриче­ской оси сердца влево с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях; отклонение электрической оси сердца вправо с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST В левых грудных отведе­ниях, особенно если при этом в отведении aVL имеется комплекс типа ”qR” с отрицательным зубцом Т; постоянная или пароксизмальная форма мерцания предсердий, если при этом отсутствуют иные причины аритмии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и т.д.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ранняя, политопная, спаренная, залповая).

Практическая значимость представленных выше ЭКГ-критериев в ди­агностике коронарной недостаточности у больных бронхиальной астмой возрастает еще и потому, что существуют известные ограничения исполь­зования нагрузочных проб, и в частности велоэргометрии. Как показали наши исследования, даже у больных с медикаментозно контролируемой бронхиальной астмой проведение велоэргометрического теста не позволя­ет зачастую в полной мере решить диагностические задачи. Так, при про­ведении нагрузочных проб у 24 больных бронхиальной астмой в фазе клинической ремиссии в17 случаях нам не удалось достигнуть субмакси­мальной частоты сердечных сокращений или же выявить характерные 124

изменения конечной части желудочкового комплекса из-за возникновения во время велоэргометрии генерализованного бронхоспазма.

Не меньшие трудности встречаются в работе врача при выборе рацио­нальной медикаментозной терапии у больных с сочетанием БА и ИБС. При этом в первую очередь следует учитывать тот факт, что широко ис­пользуемые в лечении БА лекарственные препараты могут усугубить те­чение коронарной недостаточности. Например, эуфиллин и другие произ­водные метилксантина повышают потребность миокарда в кислороде и обладают определенным аритмогенным эффектом. Это положение в пол­ной мере оказывается верным и в отношении симпатомиметиков. Именно поэтому указанные препараты либо совсем не используются, либо приме­няются с большими ограничениями в практике работы кардиологических отделений. Вместе с тем они являются средством выбора в терапии обост­рении БА, что делает весьма сложным определение их роли и места в рамках комбинированного медикаментозного лечения больных, страдаю­щих БА и ИБС.

Нам представляется необходимым в этой связи отметить, что высказы­ваемое предположение о неблагоприятном влиянии указанных препаратов на сердце у больных БА в период обострения заболевания, в том числе и у лиц старшего возраста с сопутствующей ИБС, в известной степени пре­увеличено. Неблагоприятное воздействие на миокард оказывают в первую очередь само обострение бронхиальной астмы и развивающаяся тяжелая аллергическая реакция (мы наблюдали некоронарогенные некрозы мио­карда в период обострения БА), и в значительно меньшей степени лекар­ственные средства, используемые для их лечения.

Применение "селективных" р₂-^{симпатомиметиков в} дозированных ин­галяторах (беротек, вентолин) в среднем до 6-8 ингаляций в сутки обычно не проводит к развитию каких-либо осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы. Не оказывало кардиотоксического эффекта и внут­ривенное капельное введение в период астматического состояния симпа- томиметика ипрадола - эффективно воздействующего на течение обост­рения БА симпатомиметика. Наблюдаемые у больных БА в период обост­рения заболевания разнообразные, преимущественно суправентрикуляр­ные нарушения сердечного ритма, как было отмечено нами, у большинст­ва больных не имеют прямой связи с использованием симпатомиметиков, а скорее обусловлены характерными для БА чертами патогенеза (явле­ниями ваготонин, нарушением внутриклеточного метаболизма кальция), Однако при значительном увеличении суточной дозы препаратов, а также при внутривенном болюсном введении неселективных симпатомиметиков (адреналина, эфедрина) возможно развитие тяжелых нарушений сердечно­го ритма, опасных для жизни больного, и иных осложнений со стороны сердца (катехоламиновые некрозы миокарда и др.).

Именно это обстоятельство диктует определенную терапевтическую сдержанность в отношении использования симпатомиметиков для куци- рования обострений БА у лиц старшего возраста, тем более если у них диагностируется сопутствующая ИБС.

В таких случаях целесообразно более раннее назначение глюкокорти­коидов, причем используются как ингаляционный (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.), так и парентеральный (преднизолон, метипред) пути введения. Наш опыт свидетельствует, что при ухудшении состояния боль­ных, страдающих БА и ИБС (особенно лиц среднего и пожилого возрас­та), целесообразно уже в первые дни назначать или увеличивать поддер­живающую дозу глюкокортикоидных препаратов, если они принимали их ранее. Подобный подход к лечению позволяет добиться более быстрого купирования обострения БА, предотвратить обострение ИБС и избежать развития осложнений, сопровождающихся поражением сердца, в том чис­ле ятрогенных.

Касаясь вопроса терапии ИБС у лиц с сопутствующей БА, следует прежде всего отметить, что часто используемые в клинической практике у больных ИБС бета-адреноблокаторы даже в небольших .дозах отрица­тельно влияют на состояние бронхиальной проходимости, вызывая тяже­лые обострения БА вплоть до развития астматических состояний. В этой связи врачу приходится решать довольно сложные вопросы: насколько 126

целесообразно назначение препаратов этого класса в период обострения ИБС при стабильном, медикаментозно контролируемом течении БА, а также стоит ли продолжать базисную терапию бета-адреноблокаторами у больных ИБС (особенно у лиц, получающих их в связи с прогностически угрожаемыми аритмиями) при присоединении (возникновении) бронхи­альной астмы?

Случаи развития тяжелых обострений бронхиальной астмы вплоть до ас­тматического состояния, обусловленные применением бета-адреноблока- торов, встречаются, пока достаточно часто. Несмотря на это данные препа­раты по-прежнему продолжают назначать больным БА в качестве "первой помощи" при развитии преходящих нарушений ритма сердца (пароксиз­мальная форма мерцания предсердий, экстрасистолическая аритмия) и эпи­зодических повышениях артериального давления.

Вместе с тем практика показывает, что у части больных БА отмечают­ся пароксизмальные нарушения сердечного ритма - пароксизмальная форма мерцания предсердий, политопная экстрасистолическая аритмия, рефрактерные к проводимому лечению различными антиаритмическими препаратами или их комбинациями. Это заставляет терапевта вновь воз­вращаться к решению вопроса о целесообразности назначения бета- адреноблокаторов. Именно в этих сложных клинических ситуациях ино­гда, и прежде всего в период стойкой ремиссии БА, возможно и только при отсутствиии эффекта от антиаритмических препаратов иных групп пробное назначение так называемых "кардиоселективных" бета-адрено- блокаторов (корданума, спесикора). Однако перед их назначением обяза­тельно проведение пробы на индивидуальную чувствительность к препа­рату. С этой целью у больного определяют исходное состояние бронхи- 127

альной проходимости (пневмотахометрия выдоха, проба Тиффно - Вотча- ла), затем он принимает сублингвально 1/2 таблетки рекомендуемого пре­парата, и в последующем каждые 15 мин в течение 1 ч оценивается со­стояние бронхиальной проходимости с расчетом так называемого коэф­фициента бронхоконстрикции (К_бр).

К_бр = (Оп-И^: И_п -100%, где О_п- опытный показатель, И_п - исходный.

В случае снижения К_бр более чем на 15% от исходного уровня приме­нение "кардиоселективных” бета-адреноблокаторов у конкретного боль­ного нецелесообразно, поскольку это связано с большой вероятностью развития обострения БА. При отсутствии значимой динамики анализируе­мых показателей бронхиальной проходимости (К_бр менее 15%) в ходе медикаментозной пробы возможно назначение препарата в плановом по­рядке при условии тщательного контроля за состоянием функции внешне­го дыхания и клиническим течением БА. При развитии, несмотря на ука­занные предостережения, обострения бронхиальной астмы самым дейст­венным является отмена используемого препарата. Но ввиду необходимо­сти купирования серьезных нарушений сердечного ритма, на наш взгляд, более целесообразно на короткое время уменьшить дозу бета-адрено- блокатора до полного стихания обострения БА или применить лекарст­венные средства, которые могли бы уменьшить или устранить данное побочное действие проводимого антиаритмического лечения. Из бронхо­литических средств в этих ситуациях можно применять лишь те, которые лишены аритмогенного действия. Таковыми на сегодняшний день являют­ся только глюкокортикоиды как для парентерального так и для ингаляци­онного применения. В последующем, после достижения отчетливого ан­тиаритмического эффекта, необходимо найти приемлемую альтернативу "кардиоселективным" бета-адреноблокаторам для проведения противоре­цидивного антиаритмического лечения (изоптин, аймалин, хинидин и др.).

Наряду с этим приходится принимать во внимание и возможность аритмогенного эффекта сердечных гликозидов, неоправданно широко используемых в настоящее время в терапии обострений БА. Опасность развития дигиталисных аритмий у больных бронхиальной астмой заметно выше, чем в группе больных кардиологического профиля. Это обусловле­но тем, что при обострении БА присутствует ряд факторов, приводящих к электрической нестабильности миокарда, - транзиторная гипоксемия на высоте приступа удушья, ваготония, нарушения функционирования "каль­циевых каналов" с повышением внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим сердечные гликозиды у данной категории больных должны применяться с осторожностью и по строгим показаниям.

Вместе с тем практика показывает обратное - сложилось ошибочное представление, что всем больным БА, даже молодого возраста, обязатель- 128

но наряду с эуфиллином следует вводить и коргликон. Однако очевидно, что у большинства больных нет необходимости использования гликози­дов, так как лишь у ограниченного числа пациентов имеют место случаи обострения БА с проявлениями застойной сердечной (правожелудочко­вой) недостаточности.

Изложенные факты далеко не исчерпывают всей сложности проблемы сочетанного течения БА и ИБС, однако они, по нашему мнению, заостря­ют внимание врачей на необходимость строгой индивидуализации лече­ния этих двух тяжелых страданий. Только тщательный анализ особенно­стей клинического течения заболеваний, обязательный учет результатов дополнительных методов исследований и максимально щадящий режим назначения медикаментов в количественном и качественном отношении позволят добиться удовлетворительных результатов при лечении больных, страдающих как бронхиальной астмой, так и ишемической болезнью сердца.

3.5.