ВЫВОДЫ

1. Системная мезенхимальная дисплазия (СМД), как фоновая патология, при рецидивирующих нарушениях свертывания крови регистрируется с частотой 54,9% и проявляется как комбинированными и сочетанными вариантами у 45,1% пациентов, так и недифференцированными формами – у 31,9%, неидентифицированными – 13,3% и дифференцированными - у 9,7% в виде синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Вролика-Лобштейна, Франческетти и др.

2. Геморрагические расстройства являются одним из облигатных синдромов СМД, характеризуются ранним дебютом и рецидивирующим течением, и по нозологической структуре весьма неоднородны, что обусловлено генетическими дефектами в различных звеньях системы гемостаза. Ангиопатии обнаруживаются у 12,3% пациентов, тромбоцитопатии – 25,5%, синдром (болезнь) Виллебранда – 11,5%, гемофилия – 4,3%, их комбинации – 45,1%, у 1,3% - скрытые (бессимптомные) дефекты.

3. Клиническими эквивалентами указанных заболеваний в 88,5% случаев являются рецидивирующие геморрагические проявления, в 10,2% - тромботические эквиваленты. Их частота, локализация, выраженность и время дебюта во многом зависит от клинико-патогенетической формы СМД:

- у пациентов с вазо- и тромбоцитопатиями они возникают в раннем детском возрасте, легко провоцируются вирусной инфекцией и приемом лекарственных препаратов, часто носят сезонный характер и характеризуются микроциркуляторным и смешанным типами кровоточивости;

- наследственный дефицит фактора VIII (или IX) проявляется как типичными гематомами и гемартрозами, так и петехиально-пятнистыми геморрагиями, что отличает их от больных гемофилией без СМД; у детей в возрасте до года микроциркуляторный тип кровоточивости может выходить на первый план, что затрудняет своевременную диагностику и терапию гемофилии;

- частота тромботических осложнений повышается с возрастом (17,1±4,5 лет), а механизмы развития их сложны: у 29,2% пациентов внутрисосудистое тромбообразование ассоциируются с гиперагрегацией тромбоцитов, 20,8% - первичным АФС-синдромом, 8,3% - гипергомоцистеинемией, 4,2% - резистентностью фактора Vа к активированному протеину С и у 37,5% - с комбинированными тромбофилиями.

4. Нарушения конечного этапа свертывания крови регистрируются у 58,7% больных СМД, среди которых превалируют дисфибриногенемии (43,4%) и нарушения ХIIа - (Хагеман) - зависимого фибринолиза (16,6%), более редки дефицит и/или аномалии фактора XIIIa (12,3%).

5. Расстройства реакций фибринообразования заключаются в замедлении скорости ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, выявляемом на базе ядовых тестов и специфических реакций. При этом у 54,3% больных наблюдается преимущественно торможение скорости аутополимеризации МФ, 19,0% - сочетанное торможение ауто- и гетерополимеризации и у 12,4% - изолированное увеличение времени гетерополимеризации МФ с появлением в кровотоке ингибиторов данного процесса.

6. У 43,4% больных с СМД в основе нарушений конечного этапа коагуляции может лежать наследственный дефект в структурной организации молекулы фибриногена, который обнаруживается при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы в виде "просветления" электрофоретической полосы в области средне, либо крупномолекулярных участков различных цепей молекулы данного белка. Наиболее характерны указанные сдвиги для дифференцированных вариантов СМД (77,3%), болезни Виллебранда (59,3%), менее значимы – при наследственных тромбоцитопатиях (15,0%) и для пациентов с MASS-фенотипом (17,6%).

7. У 46,4% обследованных имеют место комбинированные гемостатические дефекты, в генезе которых определенную роль играют нарушения синтеза фибронектина. Наиболее низкий уровень его наблюдается в плазме больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (ниже нормы в 1,5 и 1,4 раза соотвественно), менее значимый - при недифференцированных вариантах СМД и болезни Виллебранда. При тромботических вариантах СМД наоборот имеет место гиперпродукция фибронектина.

8. У кровных родственников пациентов с СМД по совокупности клинических признаков аналогичные формы нарушений в системе гемостаза регистрируются в 76,7% случаев, а при осуществлении лабораторных исследований – в 81,9 %.

9. У больных без СМД расстройства гемостаза в 90,1% случаев ассоциируются с повторные геморрагическими эпизодами, в 5,2% - тромботическими проявлениями, в остальных 4,7% наблюдений выявляются лишь в лабораторных исследованиях. В структуре геморрагических диатезов первое ранговое место занимают наследственные формы тромбоцитарных дисфункций (48,7%), второе – болезнь фон Виллебранда (17,6%), третье – ангиопатии по типу телеангиоэктазий (8,3%). При этом нарушения конечного этапа образования фибрина регистрируются с частотой 21,8%, из них в связи с наличием дисфибриногенемии – 9,5%, дефектами синтеза фибронектина – 12,3%. Среди причин тромбофилии преобладают комбинированные дефекты и гиперагрегационный синдром.

10. У пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме крови за счет дефицита Ca²⁺, Mn²⁺, Mg²⁺, что замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и определяет тенденции к развитию геморрагических проявлений. Наиболее значимы эти сдвиги при дифференцированных вариантах СМД, менее существенны – при неидентифицированных диспластических синдромах.

11. Полученные результаты дают основание дополнительно рекомендовать всем пациентам с СМД модуляторы синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторы коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоры (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли с микронутриентами), а при выраженных кровотечениях, торпидных к рутинной гемостатической терапии, дополнительное введение человеческих или рекомбинантных концентратов фибриногена.