ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Анкета

по изучению медико-социальной характеристики ребенка и его семьи

При заполнении анкеты необходимо внимательно ознакомиться с поставленным вопросом и вариантами ответов на него, после этого обвести кружком номер выбранного варианта ответа.

В случае необходимости (при отсутствии в анкете ответов на поставленный вопрос или не учтен Ваш вариант ответа) требуется вписать нужный ответ в графу «другое».

Заранее благодарим Вас за участие в анкетировании!

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол ребенка:

• женский

• мужской

3. Дата рождения ребенка:

4. Рост

5. Вес

6. Характеристика течения беременности:

• Какая беременность по счету:

• Как протекала беременность:

- токсикоз

- повышение артериального давления

- отеки - угроза прерывания - другое:

7. Заболевания во время беременности:

8. Какие лекарственные препараты принимала во время беременности:

9. Какие по счету роды

10. Роды:

• срочные

• преждевременные

11. Характеристика течения родов:

со стимуляцией

• быстрые

оперативные (путем кесарева сечения)

с акушерскими пособиями (наложение щипцов, вакуум)

12. Вес ребенка при рождении

13. Рост ребенка при рождении

14. Вскармливание ребенка:

естественное до

месяцев

смешанное до

месяцев

• искусственное до_____ месяцев

• какие смеси использовались?

15. Сроки введения прикорма:

16. Какой прикорм:

17. Вес ребенка в 12 месяцев:

18. Рост ребенка в 12 месяцев:

19. Посещал(-ет) ли Ваш ребенок детское дошкольное учреждение?

• да

• нет

20. Охотно ли Ваш ребенок посещал(-ет) детское дошкольное учреждение?

• да

• нет

• не всегда

21. Какую школу посещает Ваш ребенок?

• Общеобразовательную

• Спецшколу (указать специализацию)

• Лицей

• Колледж

• Гимназию

• ВУЗ

22. Как Вы оцениваете питание Вашего ребенка в учебном заведении:

• Неудовлетворительно (почему?)

• Удовлетворительно

23.

• Активный

• Пассивный

24. Какие дополнительные занятия посещает ребенок?

• спорт

• музыка

• рисование

• танцы

• компьютерные классы

• другое (указать)

• нет дополнительных занятий

25. Сколько часов ежедневно Ваш ребенок проводит перед телевизором?

• 0,5 часа

• до 1 часа

• 1-2 часа

• более 2 часов

26. Сколько часов ежедневно Ваш ребенок проводит перед компьютером?

• 0,5 часа

• до 1 часа

• 1-2 часа

• более 2 часов

27. Достаточен ли сон Вашего ребенка?

• да

• нет

• не знаю

28. Достаточна ли двигательная активность Вашего ребенка?

• да

• нет

• не знаю

29. Наследственный анамнез (подчеркнуть):

• по ожирению: да, нет, не знаю

• по болезням желудочно-кишечного тракта: да, нет, не знаю

30. Страдает ли Ваш ребенок эндокринными заболеваниями (гипотиреоз, гиперпаратиреоз)?

31. Какими из указанных заболеваний болел ребенок?

• лямблиоз

• глистная инвазия

• кишечная инфекция

32. Какие сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта

присутствуют у ребенка?

• гастрит

• гастродуоденит

• язвенная болезнь

• дискинезия желчевыводящих путей

• другие заболевания (какие?)

33. Перенесенные инфекционные заболевания (ОРЗ, ветряная оспа, корь, краснуха, паротит, скарлатина, кишечная инфекция, грипп, коклюш, другие):

34. Перенесенные и существующие соматические заболевания/операции:

35. Принимает какие-либо лекарственные препараты Ваш ребенок? Если да, то какие:

36. Есть ли у ребенка пищевая аллергия?

• Да

• Нет

• Не знаю

37. Если есть пищевая аллергия, то на какие продукты:

38. Аллергические реакции (бытовая аллергия, пыльцевая, астма, атопический дерматит, частые обструктивные бронхиты, ринит, ларингоспазм) (нужное подчеркнуть).

39. Страдает (страдал) ли ребенок лактазной недостаточностью?

• Да

• Нет

• Не знаю

40. Какие жалобы гастроэнтерологического характера предъявляете Вы и Ваш ребенок на момент настоящего обращения:

41. Находился ли Ваш ребенок по поводу гастроэнтерологической патологии на стационарном лечении и где:

• Да (сколько раз)

• Нет

42.

• Да

• нет

43. Если получал лечение, то где?

• В стационаре

• Амбулаторно

• В другом лечебном учреждении

• Самостоятельно

44. Эффективность лечения. Оцените в баллах по пятибалльной шкале (1- без эффекта, 5- эффективно)

45. Наличие трещины в области заднего прохода:

• было

• не было

• есть в настоящее время

46. Выпадение прямой кишки

• было

• не было

47. Дебют запоров:

С рождения

• Более 1 года

• Жалобы около 1 года

• Жалобы 6 месяцев

• Жалобы 3 месяца

• Жалобы последний месяц

48. Причины возникновения запоров:

посещение школы,

• детского сада

смена места жительства

другие причины

неизвестно

49. Сколько раз в день питается Ваш ребенок?

50. Сколько раз ребенок питается

• Дома:

В учебном учреждении:

В пунктах общественного питания:

51. Пищевое поведение ребенка

ребенок ест нерегулярно (большие перерывы между едой)

перекусы между приемами пищи

большой объем хлебобулочных изделий

сухоедение

водный режим в сутки (включая чай, суп, кефир и т.д.), объем:

малое количество фруктов, овощей

52. Особенности (продукты, ежедневно употребляемые в пищу/готовящиеся дома)

Любит:

Не любит:

53. Аппетит:

снижен

повышен

нормальный

54. Отмечалось ли у ребенка каломазание?

55. Характеристика кала:

Фрагментированный (-бобовидный”, -о-вечий” ) или твердый кал

Кал большого диаметра

стул не изменен

56. Примеси в стуле (кровь, слизь, капли жира), наличие непереваренной пищи.

57. Количество стула:

обильный

в малом количестве

нормальное количество

не знаю

58. Отмечаются ли у ребенка боли в животе?

59. Когда у ребенка появляются жалобы на боль в животе:

перед дефекацией

• во время дефекации

• после дефекации

периодически, независимо от акта дефекации

60. Страдает ли ребенок метеоризмом?

• Да

• Нет

• Не знаю

61. Возникает ли у ребенка ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого?

• Да

• Нет

• Не знаю

62.

63. Состояние здоровья матери:

• Здорова

• Г астропатология

• Склонность к запорам

• Другое:

64. Состояние здоровья отца:

• Здорова

• Г астропатология

• Склонность к запорам

• Другое:

65. Характеристика жилищных условий:

• Квартира - отдельная или коммунальная (нужное подчеркнуть)

• Число комнат

• Наличие отдельной комнаты у ребенка

66. Имеются ли в семье еще дети?

• Да

• Нет

67. Если да, то сколько и их возраст:

• Один

• Два

• Три и более

68. Состояние здоровья других детей:

• Здоровы

• Г астропатология

• Склонность к запорам

• Другое

69. Какие родственники проживают на одной жилплощади (бабушка, дедушка, другие)

Какими заболеваниями страдают:

• Здоровы

• Г астропатология

• Склонность к запорам

• Другое

70. Отношения в семье:

• Ровные

• Доброжелательные

• Напряженные

• Конфликтные

Приложение 2

Рис.1 Корпоральное иглоукалывание

Рис. 2 Аурикулярное иглоукалывание

Рис. 3 Поверхностная иглотерапия с помощью массажного валика